A intubação de sequência rápida (SRI) em crianças é um dos procedimentos presentes no ambiente de Unidade Intensiva. Além disso, é uma técnica de intubação traqueal que busca minimizar ao máximo os efeitos adversos do procedimento.
Portanto, pensando no grupo etário, é importante que todo médico esteja familiarizado com o seu protocolo, a fim de torná-lo mais fácil e menos traumático. Nos próximos blocos, falaremos sobre as indicações e contraindicações, bem como sobre o passo a passo da intubação de sequência rápida em crianças.
Intubação de sequência rápida em crianças
O objetivo da intubação de sequência rápida é ser um procedimento seguro e rápido, contando com sedação e paralisia. Portanto, é importante que o médico responsável pela intubação seja muito bem treinado.
Dessa forma, esse procedimento pode ser realizado por médicos de emergência ou de terapia intensiva treinados em manejo avançado de vias aéreas.
Contando com isso, realiza-se o procedimento em crianças que precisam de uma intubação de emergência, porém:
- Não está em parada cardíaca e crianças em coma profundo, em que a sedação e paralisia são desnecessários;
- Não foi preparada para uma outra intubação, apenas sedada e sem paralisia.
Considerando as precauções importantes, é importante relembrar que a sedação e paralisia eliminam os reflexos protetores das vias aéreas e a respiração espontânea. Logo, modifica-se a intubação de sequência rápida em crianças cujo uso da bolsa-máscara e a intubação sejam mais difíceis.
Indicações e contraindicações da intubação de sequência rápida em crianças
As principais indicações de intubação incluem:
- PaO₂ inferior a 60 mmHg com FiO₂ superior a 0,6 (sem presença de cardiopatia congênita cianótica);
- PaCO₂ acima de 50 mmHg em condição aguda e sem resposta a outras medidas;
- Obstrução de vias aéreas superiores;
- Fraqueza dos músculos respiratórios;
- Perda dos reflexos protetores da via aérea;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Indicação de ventilação mecânica controlada;
- Uso de medicações em contexto de emergência.
Por sua vez, indica-se a intubação de sequência rápida nas seguintes circunstâncias:
- Consciência plena ou parcial;
- Convulsões;
- Hipertensão intracraniana;
- Traumatismos
- Suspeita de estômago cheio;
- Intoxicação medicamentosa;
- Comportamento combativo.
Por outro lado, existem algumas circunstâncias que contraindicam o procedimento, sendo elas:
- Pacientes em parada cardíaca ou coma profundo;
- Edema significativo, trauma ou distorção facial ou laríngea;
- Respiração espontânea e condições adequadas para manter a perviedade das vias aéreas.
Material e pessoal necessário para a intubação de sequência rápida
Os materiais necessários para a realização da intubação de sequência rápida incluem:
- Monitor cardíaco instalado;
- Manguito para aferição da pressão arterial;
- Acesso venoso para infusão de medicações e fluidos;
- Fonte de oxigênio pronta para uso;
- Oxímetro de pulso devidamente conectado ao paciente;
- Dispositivo bolsa-válvula-máscara disponível para ventilação;
- Tubos endotraqueais de diferentes calibres, com e sem balonete;
- Guia para facilitar a introdução do tubo;
- Material para fixação segura do tubo orotraqueal;
- Lâmina de laringoscópio de tamanhos variados;
- Cabo de laringoscópio com iluminação funcionante;
- Conjunto reserva de cabo e lâminas de laringoscópio;
- Pinça específica para manipulação das vias aéreas;
- Cateter de aspiração conectado a um aspirador portátil ou de parede, testado previamente;
- Seringas de 5 ml e 10 ml para teste e insuflação do balonete do tubo;
- Dispositivos para imobilização das mãos do paciente, caso esteja consciente;
- Apoio para ajuste da posição da cabeça ou ombros, conforme a faixa etária;
- Capnógrafo, se disponível;
- Equipamentos alternativos para manejo da via aérea em caso de falha na intubação, como máscara laríngea e material para cricotireoidotomia.
Além disso, as medicações essenciais incluem:
- Adjuvantes: lidocaína, atropina.
- Analgésicos: fentanil, morfina.
- Anestésicos: etomidato, midazolam, cetamina, propofol.
- Bloqueadores neuromusculares: suxametônio, rocurônio.
Ademais, para garantir um procedimento seguro e eficiente, é fundamental contar com pelo menos três profissionais treinados em ressuscitação cardiopulmonar pediátrica: um responsável pela intubação, outro para administrar as medicações e um terceiro para realizar a manobra de Sellick e monitorar a saturação de oxigênio, o ritmo e a frequência cardíaca do paciente.
Passo a passo da intubação de sequência rápida
Avaliação Inicial
Durante a avaliação inicial, realiza-se anamnese breve, bem como um exame físico direcionado.
Preparação e monitorização
Durante essa etapa, prepara-se profissionais, equipamentos e medicações conforme a lista de checagem.
Pré-oxigenação
Na pré-oxigenação, administra-se oxigênio a 100% antes da intubação.
Administração de pré-medicação
Utiliza-se as seguintes medicações:
- Atropina – Administra-se 0,02 mg/kg via endovenosa, um a dois minutos antes da intubação. Sua dose mínima é 0,1 mg, enquanto a dose máxima é 1 mg.
- Lidocaína – Administra-se 1,5 mg/kg via endovenosa, de 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
- Opioides
- Fentanil (50 mcg/ml) – 2 a 4 mcg/kg via endovenosa, administrado lentamente.
- Morfina (1 mg/ml) – 0,05 a 0,2 mg/kg via endovenosa.
Sedação
A sedação tem como objetivo induzir rapidamente a inconsciência com efeitos colaterais mínimos. Portanto, utiliza-se algumas drogas para esse fim, entre elas o etomidato, os benzodiazepínicos, o propofol e a cetamina.
Recomenda-se o etomidato, cuja dose indicada é a de 0,2 a 0,4 mg/kg, endovenoso, em 30 a 60 segundos, em casos de:
- Crianças hemodinamicamente estáveis;
- Hipotensão sem choque séptico;
- Hipotensão com traumatismo craniano;
- Aumento da pressão intracraniana (PIC);
Os benzodiazepínicos contam com o Midazolam e o Diazepam, sendo o Midazolam na dose de 0,1 a 0,3 mg/kg, enquanto utiliza-se o diazepam na dose de 0,3 a 0,5 mg/kg, ambos por via endovenosa.
Quanto ao Propofol, administra-se tal medicação na dose de 1 a 3 mg/kg, endovenoso. Por fim, utiliza-se também a Cetamina, de 1 a 4 mg/kg, endovenoso, administrado por via intramuscular 3 a 4 mg/kg.
Bloqueio neuromuscular
É importante relembrar que o bloqueador neuromuscular não oferece sedação, mas sim um relaxamento muscular completo, facilitando a intubação.
Os agentes de bloqueio neuromuscular podem ser o Rocurônio, cuja dose é de 0,6 a 1,2 mg/kg, de administração endovenosa.
Além disso, o Suxametônio também pode ser utilizado, sendo que:
- Doses de 1 a 1,5 mg/kg para crianças, endovenoso;
- Dose de 2 mg/kg para lactentes, endovenoso;
- Em uso intramuscular, utiliza-se o dobro da dose endovenosa, aguardando o início da ação em 2 a 4 minutos.
Ademais, utiliza-se também o Vecurônio, na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg por via endovenosa.
Critérios para bloqueio neuromuscular eficiente
Por fim, os critérios que indicam que o bloqueio neuromuscular foi realizado de forma eficiente incluem:
- Ausência de movimentos voluntários;
- Supressão do esforço respiratório espontâneo;
- Abolição do reflexo córneo-palpebral.
Confirmando o posicionamento do tubo na intubação de sequência rápida em crianças
Para a confirmação primária do posicionamento do tubo se dá através de uma visualização direta da sua passagem pelas cordas vocais.
Além disso, é importante verificar se a elevação do tórax durante a insuflação manual ou mecânica é bilateral e semelhante, além de uma ausculta nos 5 pontos:
- Epigástrio;
- Tórax anterior esquerdo e direito;
- Linha axilar média esquerda e direita.
Já para a confirmação secundária, caso haja parada cardíaca, utiliza-se o dispositivo de detecção esofágica (DDE). O DDE ou o capnógrafo também deve ser usado a fim de verificar a pressão de CO2 ao final da expiração da criança.
Por fim, tendo sido feita a checagem cuidadosa do tubo, é realizada a sua fixação. Apesar disso, você deve estar atento à possibilidade de deslocamento ou obstrução do tubo endotraqueal.
Perguntas frequentes
- Quais são possíveis efeitos adversos da intubação de sequência rápida em crianças?
É possível que o paciente apresente ansiedade, laringoespasmo, regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico, por exemplo. - Na anamnese algumas perguntas devem ser feitas. Quais seriam algumas delas?
Uso de medicamentos, história AMPLE e alergias, além de líquidos ingeridos e sua última refeição. - Após a realização da intubação quais são as medidas propedêuticas a serem tomadas?
Deve ser feita uma radiografia de tórax após a intubação, além de uma gasometria arterial.
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Sugestão de leitura recomendada
Referências
- Dewesh Agrawal, MD. Rapid sequence intubation (RSI) outside the operating room in children: Approach. UpToDate
- Carolina de Araújo Affonseca. Protocolo de Intubação em Sequência Rápida em Pediatria. Disponível em: https://bit.ly/3sy3FsY.
