O Parkinsonismo é um distúrbio do movimento frequente, presente na Doença de Parkinson e em outras condições.
Ele faz parte das síndromes extrapiramidais caracterizadas por acometimento no tálamo, cerebelo ou núcleos da base, componentes do sistema piramidal e motor do corpo.
Vamos entender melhor suas características e diferenciar suas etiologias.
Características
A Síndrome Parkinsoniana é caracterizada por 4 componentes:
- Acinesia
- Rigidez
- Tremor
- Instabilidade postural
O conhecimento desses componentes nos permite diferenciar possíveis diagnósticos diferenciais para Doença de Parkinson, além de permitir a identificação de outras causas reversíveis.
Acinesia
A acinesia é a principal responsável pelas marcha parkinsoniana e é definida como a pobreza e lentidão na realização dos movimentos voluntários.
Ela ocorre com pequenos passos, pés arrastados, perda do movimento de membros superiores durante a deambulação, hesitações no início da execução ou interrupções. Algumas características relacionadas à acinesia são:
- Incapacidade de sustentar movimentos repetitivos
- Dificuldade em realizar movimentos simultâneos
- Redução da expressão facial
- Diminuição dos gestos corporais
- Marcha em bloco
- Redução da deglutição e sialorreia
O termo bradicinesia é muito usado e mais específico para a lentidão na execução dos movimentos. Porém, outros distúrbios estão também associados, como a festinação. Na festinação observamos a aceleração involuntária durante a realização dos movimentos automáticos, o que aumenta o risco de queda nesses pacientes, pela tendência a manter o corpo em movimento.
A lentificação descrita na síndrome pode gerar comprometimento na fala resultando em disartria hipocinética com perna do volume da voz, ritmo monótoso e pausas recorrentes. A festinação pode estar presente na fala.
Manifestações semiologicamente associadas sem relação fisiológica são:
- Acinesia súbita
- Cinesia paradoxal
A primeira é conhecida como freezing, nele há perda abrupta da capacidade de iniciar ou ssustentar uma atividade motora específica tendo como sinal a hesitação inicial ou frenação súbita dos membros inferiores. Enquanto a cinesia paradoxal é a melhora breve e repetina dos sintomas motores em momentos de forte emoção.
Nesse caso, a cinesia não está relacionada ao déficit dopaminérgico, mas às oscilações da atividade noradrenérgica.
Rigidez
A rigidez do parkinsonismo é classificada como hipertonia plástica comum a síndromes extrapiramidais. O paciente acometido manifesta o sinal clássico da “roda denteada”, ou seja, resistência à movimentação do local de forma contínua ou intermitente.
O paciente com parkinsonismo apresenta a chamada Postura Simiesca em que há ântero-flexão do tronco com semiflexão dos membros por comprometimento da musculatura flexora.
Tremor
O tremor parkinsoniano é caracterizado como:
- De repouso
- Unilateral ou assimétrico
Sua instalação é normalmente assimétrica. Ele é exacerbado durante a realização de movimentos involuntários, como a marcha, e em situações de estresse, esforço mental, movimentos voluntários ou durante o sono é cessado. O movimento geralmente alterna entre pronação e supinação ou flexão e extensão dos dedos.
Esse tremor apresenta boa resposta à drogas antiparkinsonianas e isso auxilia na diferenciação do tremor com o tremor essencial.
Instabilidade postural
Resulta da perda dos reflexos de readaptação postural. Inicialmente é bem visto durante mudanças bruscas de direção durante a deambulação e aumenta consideralmente o risco de quedas.
Forma de parkinsonismo
O parkinsonismo pode ainda ser dividido em formas fragmentárias compostas basicamente por: forma rígidoacinética e forma hipercinética, sendo a primeira composta predominante mente pela acinesia e/ou rigidez, enquanto na segunda há apenas o tremor.
A forma rígido-acinética tem como diagnósticos diferenciais o quadro depressivo, o hipotireoidismo e hemiparesia (se unilateral). Nesses casos, é importante buscar ausência de outras anormalidades ou sinais comuns a síndromes piramidais, como a hipertonia elástica, hiperreflexia, Babinski positivo e abolição do reflexo abdominal.
A forma hipercinética deve ser diferenciada do tremor essencial. O tremor essencial tem instalação bilateral e simétrica, não apresenta alterações posturais, melhora após ingestão alcoólica e responde à terapia com betabloqueadores adrenérgicos ou primidona.
Tipos de Parkinsonismo
As síndromes parkinsonianas podem ser divididas em primárias ou secundárias, confira sua classificação no CID 10 da Doença de Parkinson.
Parkinsonismo primário
O parkinsonismo primário engloba as formas hereditárias ou idiopática. Nele está contido a Doença de Parkinson. Antes de classificar a doença como parkinsonismo primário, você deve primeiro investigar cuidadosamente e excluir outras causas.
Parkinsonismo secundário
Nesse grupo as principais etiologias são a vascular e a induzida por fármacos. É importante considerar essas condições em pacientes acima de 75 anos e investigar o uso de fármacos bloqueadores de dopamina.
No parkinsonismo vascular pode haver isquemias crônicas ou infartos cerebrais múltiplos e a síndrome rígidoacinética pode ocorrer de forma simétrica. Os acometimentos em marcha e nas pernas tendem a ser mais graves. A terapia dopaminérgica ocasionalmente tem respostas, mas não quando comparada à Doença de Parkinson.
No parkinsonismo induzido por fármacos ocorre o bloqueio de receptores dopaminérgicos por medicamentos. Mesmo após suspensão, os sintomas podem persistir por meses em pacientes idosos. Medicamentos comumente envolvidos no parkinsonismo farmacológico: antieméticos, antipsicóticos e depletores da dopamina.
Outras causas secundárias do parkinsonismo são mais raras.
Parkinsonismo atípico
Também conhecido como Parkinsonismo Plus, termo utilizado para quadros neurológicos de síndrome parkinsoniana associada a outros distúrbios que podem ser autonômicos, cerebelares, piramidais, entre outros. Esse tipo de parkinsonismo costuma se instalar de forma simétrica. A insuficiência autonômica associada está relacionada a quedas precoces e demência precoce. Apresentam, em geral, prognóstico ruim pela rápida progressão e resposta pobre aos remédios.
Podem ser divididos em: doenças esporádicas que se instalam na meia-idade (após 45 anos) ou doenças frequentemente com história familiar positiva instalada antes dos 45 anos.
Entre as principais condições de Parkinsonismo Atípicos estão:
- Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS)
- Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP)
- Degeneração Corticobasal (DCB)
- Demência com Corpos de Lewy (DCL)
A AMS é uma doença que pode se manifestar como um parkinsonismo rígidoacinético ou com predomínio de alterações cerebelares. Os distúrbios autonômicos precoces presentes são hipotensão postural, impotência sexual, incontinência urinária, síncope, espasticidade ou síndrome do neurônio motor superior. A ressonância magnética pode mostrar alterações no putâmen e atrofia de tronco cerebral e cerebelo. Resposta ruim a levodopa.
A Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) é uma doença relacionada à proteína tau e seu parkinsonismo é marcado por instabilidade postural já perceptível desde o início da doença. No segundo e terceiro ano de evolução há oftalmoparesia supranuclear vertical e isso define o diagnóstico. As características presentes decorrem de comprometimento axial como anormalidades oculomotoras, comprometimento do olhar verticala, quedas precoces e disfagia. Resposta ruim a levodopa.
A Degeneração Corticobasal (DCB) é uma doença relacionada à proteína tau. É descrita como mais rara, de início mais tardio e de mais difícil caracterização que a AMS e PSP. Sua apresentação é também rígidoacinética com assimetria persistente, negligência, síndrome da mão alienígena, distonia precoce grave, afasia ou mioclonias corticais. Resposta ruim a levodopa.
A Demência com Corpos de Lewy (DCL) é uma doença em que o parkinsonismo e a demência estão associados a alucinações visuais em fases iniciais, não relacionadas ao uso de drogas. Esses pacientes apresentam alta sensibilidade a neurolépticos e devemos suspeitar de pacientes que manifestam parkinsonismo após o uso da medicação para tratar alucinações visuais.
Referências
Barbosa, E. R., & Sallem, F. A. S. (2005). Doença de Parkinson: Diagnóstico. Revista Neurociências, 13(3), 158–165.
Current Geriatria: Diagnóstico e Tratamento. 2ª. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015.
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Perguntas Frequentes
1 – Quais são os principais sintomas do parkinsonismo?
O parkinsonismo é caracterizado por tremor, rigidez, acinesia e instabilidade postural.
2 – Quais são as formas de parkinsonismo?
Forma rígidoacinética e forma hipercinética.
3 – Quais são as principais causas de Parkinsonismo Secundário?
Doença vascular e parkinsonismo induzido por fármacos.
