A sintomatologia do Parkinson é caracterizada pelo Parkinsonismo, um distúrbio do movimento composto por:
- Acinesia: lentidão na execução dos movimentos.
- Rigidez: hipertonia plástica; resistência ao movimento de um membro afetado com acometimento da musculatura flexora.
- Tremor de repouso: que diminui à movimentação voluntária e desaparece durante o sono.
- Instabilidade postural: decorrente da perda de reflexos de readaptação postural.
Para a caracterização da síndrome são necessárias ao menos dois desses elementos. Essa identificação é importante não apenas para o diagnóstico da DP, como também para a orientação de cuidados ao paciente, visto que a instabilidade postural e a aceleração involuntária presente na acinesia, por exemplo, são fatores de risco aumentado para quedas durante a progressão da doença.
São ainda presentes alterações não-motoras como alterações de sono e memória, depressão, obstipação intestinal e seborreia.
Leia também nosso material específico sobre Parkinsonismos.
Critérios Diagnósticos
Pelo DSM-5 os critérios diagnósticos são:
- A. São atendidos os critérios para transtorno neurocognitivo maior ou leve.
- B. A perturbação ocorre no cenário da doença de Parkinson estabelecida.
- C. Há surgimento insidioso e progressão gradual do prejuízo.
- D. O transtorno neurocognitivo não é atribuível a outra condição médica, não sendo mais bem explicado por outro transtorno mental.
Transtorno neurocognitivo maior ou leve provavelmente devido à doença de Parkinson deve ser diagnosticado se tanto 1 quanto 2 forem atendidos. Transtorno neurocognitivo maior ou leve possivelmente devido à doença de Parkinson deve ser diagnosticado se 1 ou 2 é encontrado:
- Não há evidências de etiologia mista (i.e., ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular ou de outra doença ou condição neurológica, mental ou sistêmica possivelmente contribuindo para o declínio cognitivo).
- A doença de Parkinson claramente antecede o aparecimento do transtorno neurocognitivo.
Diagnósticos Diferenciais
Parkinsonismo secundário
Nesse grupo as principais etiologias são a vascular e a induzida por fármacos. É importante considerar essas condições em pacientes acima de 75 anos e investigar o uso de fármacos bloqueadores de dopamina.
No parkinsonismo vascular pode haver isquemias crônicas ou infartos cerebrais múltiplos e a síndrome rígidoacinética pode ocorrer de forma simétrica. Os acometimentos em marcha e nas pernas tendem a ser mais graves. A terapia dopaminérgica ocasionalmente tem respostas, mas não quando comparada à Doença de Parkinson.
No parkinsonismo induzido por fármacos ocorre o bloqueio de receptores dopaminérgicos por medicamentos. Mesmo após suspensão, os sintomas podem persistir por meses em pacientes idosos. Medicamentos comumente envolvidos no parkinsonismo farmacológico: antieméticos, antipsicóticos e depletores da dopamina.
Outras causas secundárias do parkinsonismo são mais raras.
Parkinsonismo atípico
São quadros neurológicos de síndrome parkinsoniana associada a outros distúrbios que podem ser autonômicos, cerebelares, piramidais, entre outros. Esse tipo de parkinsonismo costuma se instalar de forma simétrica.
A insuficiência autonômica associada está relacionada a quedas precoces e demência precoce. Apresentam, em geral, prognóstico ruim pela rápida progressão e resposta pobre aos remédios.
Entre as principais condições de Parkinsonismo Atípicos estão:
- Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS)
- Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP)
- Degeneração Corticobasal (DCB)
- Demência com Corpos de Lewy (DCL)
A AMS é uma doença que pode se manifestar como um parkinsonismo rígidoacinético ou com predomínio de alterações cerebelares. Os distúrbios autonômicos precoces presentes são hipotensão postural, impotência sexual, incontinência urinária, síncope, espasticidade ou síndrome do neurônio motor superior. A ressonância magnética pode mostrar alterações no putâmen e atrofia de tronco cerebral e cerebelo. Resposta ruim a levodopa.
A Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) é uma doença relacionada à proteína tau e seu parkinsonismo é marcado por instabilidade postural já perceptível desde o início da doença. No segundo e terceiro ano de evolução há oftalmoparesia supranuclear vertical e isso define o diagnóstico. As características presentes decorrem de comprometimento axial como anormalidades oculomotoras, comprometimento do olhar verticala, quedas precoces e disfagia. Resposta ruim a levodopa.
A Degeneração Corticobasal (DCB) é uma doença relacionada à proteína tau. É descrita como mais rara, de início mais tardio e de mais difícil caracterização que a AMS e PSP. Sua apresentação é também rígidoacinética com assimetria persistente, negligência, síndrome da mão alienígena, distonia precoce grave, afasia ou mioclonias corticais. Resposta ruim a levodopa.
A Demência com Corpos de Lewy (DCL) é uma doença em que o parkinsonismo e a demência estão associados a alucinações visuais em fases iniciais, não relacionadas ao uso de drogas. Esses pacientes apresentam alta sensibilidade a neurolépticos e devemos suspeitar de pacientes que manifestam parkinsonismo após o uso da medicação para tratar alucinações visuais.
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Exame físico
O paciente com DP deve ter a avaliação física feita de forma cuidadosa, na inspeção devemos observar a presença de movimentos espontâneos, geralmente reduzidos em pacientes com DP, redução da gesticulação durante a fala, presença do tremor de repouso.
A bradicinesia do paciente pode ser testada solicitando que o paciente realize movimentos alternados rapidamente, esperamos em um paciente com DP a redução da velocidade. Os movimentos mais afetados são os finos, que podem ser avaliados com os dedos.
- Toque do dedo: instruir o paciente a bater o dedo indicador no polegar o mais rápido possível e com grande amplitude.
- Pronação/Supinação: instruir o paciente a pronar e supinar as mãos na maior velocidade possível com grande amplitude.
Para avaliar a rigidez do paciente, alguns testes são possíveis, porém devemos observar que os sintomas podem estar bem controlados ou a doença pode estar em estágio inicial, impedindo a visualização.
- Teste de extremidade superior: o examinador deve colocar uma mão sob o antebraço do paciente e com a outra mão, deve rotacionar o pulso passivamente o pulso dele. Como o punho é um local sensível à rigidez, durante a realização do movimento, pode ser observada resistência.
O tremor, além de observado durante a consulta, pode ser avaliado na sua forma postural.
- Tremor postural: pedir ao paciente para estender completamente os braços a 90º com o corpo e em seguida, abrir os dedos o máximo possível e manter a posição por alguns minutos. Após alguns segundos ou minutos, o paciente com DP pode apresentar um tremor postural.
- Tremor cinético: o examinador mantém o dedo a uma distância do paciente e o instrui a a tocar o dedo do examinador e em seguida, tocar o nariz, fazendo o movimento de forma não muito rápida e com o braço esticado. Se há presença do tremor durante a realização do movimento, dizemos que há tremor cinético.
A avaliação da marcha e equilíbrio se inicia desde a entrada do paciente ao consultório, mantendo atenção às perdas de reflexo postural esperadas em um paciente com DP, que podem alterar sua postura.
- Levantar da cadeira: solicitar que o paciente, sem o auxílio das mãos, levante de uma cadeira. Para isso, ele deve manter as mãos cruzadas no peito. Lembre-se de manter uma mão de apoio nas costas do paciente para evitar que ele caia. Em condições normais, esperamos que o paciente consiga levantar sem dificuldades.
- Caminhar: solicite que o paciente caminhe até um ponto e retorne algumas vezes para avaliar presença de anormalidades. É esperado encontrar perda de equilíbrio na realização das curvas, redução dos passos e perda do balanço dos braços. Avalie se há presença de festinações e lembre sempre de fornecer condições de aparar o paciente em caso de queda.
- Teste de tração: o examinador deve se posicionar nas costas do paciente puxando ele para trás pelos ombros. O paciente deve ser ccapaz de ajustar seu centro de gravidade evitando a queda. Esse teste deve ser realizado com muito cuidado e o paciente deve ser informado sobre o que acontecerá. Além disso, deve haver condições de aparar o paciente para que ele não caia e se lesione.
Exames de imagem
Os exames de imagem estruturais, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), assim como os exames funcionais (PET e SPECT), especialmente os estruturais, são muito úteis no diagnóstico de causas secundárias de parkinsonismo de diferentes etiologias. Porém, não existem imagens características da DP, não sendo possível avaliar anormalidades nos pacientes decorrentes dela.
Alguns estudos recentes descrevem anormalidades na ecogenicidade da substância negra em pacientes com DP, mas ainda são necessários mais estudos e evidências.
Tratamento Parkinson
Não farmacológico
Os tratamentos não farmacológicos são indicados para melhoria da qualidade de vida e desempenho funcional dos pacientes.
A fisioterapia é recomendada desde o diagnóstico da DP com atividades voltadas para força muscular, equilíbrio, mobilidade, marcha e condicionamento físico.
Além disso, acompanhamento fonoaudiológico pode auxiliar com problemas na deglutição e fala.
Farmacológico
O tratamento farmacológico tem como objetivo a melhora dos sitomas e deve ser iniciado no momento do diagnóstico.
- Levodopa
- Agonistas dopaminérgicos
- Inibidores da COMT
- Anticolinérgicos
- Inibidores da MAOB
- Amantadina
A primeira opção de tratamento em pacientes idosos é a Levodopa, visto que ainda constitui o tratamento padrão-ouro. Geralmente é comercializada associada a um inibidor da dopadescarboxilase, carbidopa ou benserazida ampliando sua disponibilidade, além de minimizar a incidência de efeitos adversos. Oferece controle evidente da bradicinesia e rigidez, além de pequena no tremor. No entanto, não reduz a velocidade de progressão da doença.
A administração inicial deve ser de doses baixas, cerca de 50 mg, no mínimo em 3 administrações, de acordo com o ciclo de atividades diárias do paciente. Com a progressão da doença pode se fazer necessário ajuste de doses com diminuição dos intervalos. Dose acima de 1200mg é associada a maior incidência de efeitos adversos.
Os agonistas dopaminérgicos, não ergolínicos, devem ser a primeira escolha de tratamento, principalmente em idosos de 60 anos de idade. O tratamento pode ser feito associado ou não à levodopa. No Brasil, o mais utilizado é o pramipexol por via oral. Devem ser administrados em doses iniciais baixas, 0,125 mg 3 vezes/dia, sendo tituladas progressivamente até a dose máxima de 4,5mg/dia. Já a Ritigotina é aplicada na forma de adesivo transdérmico que deve ser trocado diariamente.
Os inibidores da catecolometiltransferase (COMT) são representados por tolcapone e entacapone e não apresentam efeito antiparkinsoniano, são utilizados em associação à levodopa para aumentar sua disponibilidade. O entacapone não deve ser usado como terapia inicial por aumentar o risco de discinesias.
Os anticolinérgicos são representados pelo biperideno e triexifenidil, porém seu uso pode estar associado com placas amiloides (Doença de Alzheimer), além de possuir muitos efeitos colaterais. Portanto, são contraindicados em idosos.
Os inibidores da monoaminoxigenase B (MAOB) utilizados são a selegilina e rasagilina, porém seus efeitos sintomáticos são modestos. A amantadina é um antiviral com atividade dopaminérgica de ação anticolinérgica e antiglutamatérgica. Seu efeito é bastante modesto e devido aos efeitos adversos é muito pouco empregada em idosos, porém, tem sido prescrita para controle de discinesias induzidas por levodopa.
Cirúrgico
A Estimulação cerebral profunda, também conhecida como Deep Brain Stimulation (DBS), é um procedimento cirurgico que pode ser utilizado em pacientes com Parkinson em que o tratamento farmacológico se tornou progressivamente menos eficaz.
Ele consiste na colocação estereotáxica de arames com eletrodos distais no cérebro ligados por cabos de extensão a um gerador de impulsos (IPG) na porção proximal.
De forma geral, o tratamento pode aliviar características principais da Doença de Parkinson, como fluturações motoras, discinesia, tremores e consequentemente, a qualidade de vida. No entanto, os sintomas axiais são menos sensíveis a mudanças.
Leia aqui nosso material específico sobre a Estimulação cerebral profunda!
Perguntas frequentes:
1 – Como é feito o diagnóstico de Doença de Parkinson?
O diagnóstico da DP é dado através da anamnese, exame neurológico e resposta à terapia dopaminérgica após a exclusão de parkinsonismo secundários.
2 – Quais são os principais sintomas do parkinsonismo?
O parkinsonismo é caracterizado por tremor, rigidez, acinesia e instabilidade postural.
3 – Qual é o tratamento padrão-ouro para idosos com Parkinson?
Levodopa.
Referências
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – APA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Barbosa, E. R., & Sallem, F. A. S. (2005). Doença de Parkinson: Diagnóstico. Revista Neurociências, 13(3), 158–165.
Current Geriatria: Diagnóstico e Tratamento. 2ª. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015.
Manual Prático de Geriatria. E.V.; Mohallem, K.L.; Gamarski, R.; Pereira, S. R.M. 2ª. ed. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2017.
Parkinson’s Disease Exam. Acessado em 15 de outubro, 2021, em Stanford Medicine: https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/parkinsondisease.html.
Reich, S. G., & Savitt, J. M. (2019). Parkinson’s Disease. The Medical clinics of North America, 103(2), 337–350.
