Obesidade dinapênica: como identificar e tratar esta dupla ameaça à saúde metabólica

Obesidade dinapênica: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

Ao se deparar com termo “dinapenia” talvez a primeira ideia que venha em mente é que o houve um “erro de digitação”, mas este termo refere-se a uma condição de perda de força muscular e função que não está diretamente associada ao processo normal de envelhecimento.

É importante não confundir este conceito com o da sarcopenia, a qual inclui a perda de massa muscular e de força, enquanto a dinapenia foca especificamente na redução da força muscular.

A dinapenia pode ter um impacto significativo na qualidade de vida, aumentando o risco de quedas, diminuição da capacidade funcional e maior dependência em atividades diárias. Quando associada com obesidade, estes indivíduos não apenas possuem um excesso de gordura na região abdominal, mas também uma redução significativa na força muscular.

Este estado é muito preocupante, pois cada comorbidade pode potencializar os efeitos negativos da outra. Por exemplo, a obesidade abdominal pode levar a uma inflamação crônica que piora a função muscular, enquanto a dinapenia pode reduzir a eficácia do metabolismo, agravando o risco de diabetes e outras complicações metabólicas.

Fisiopatologia da obesidade dinapênica

A obesidade dinapênica é caracterizada por uma intersecção fisiopatológica entre acúmulo excessivo de gordura corporal, particularmente na região abdominal, e a perda de força neuromuscular, conhecida como dinapenia. Esta condição complexa desencadeia uma série de alterações fisiológicas que comprometem a estrutura e função muscular. A compreensão desses mecanismos é crucial para o manejo clínico efetivo.

Hipertrofia dos adipócitos e infiltração de gordura no músculo

O aumento no tamanho dos adipócitos típico da obesidade promove a infiltração de gordura no tecido muscular. Esse fenômeno não apenas altera a arquitetura musculoesquelética, mas também interfere diretamente na contratilidade muscular.

A gordura infiltrada limita a ativação das fibras musculares e prejudica o acoplamento excitação-contração, essencial para a geração de força muscular.

Inflamação e alterações metabólicas

A deposição de tecido adiposo no músculo induz uma resposta inflamatória localizada, caracterizada pela infiltração de macrófagos. Esta inflamação está associada a disfunções mitocondriais, que comprometem a capacidade energética do músculo e exacerba a perda de força. Adicionalmente, alterações nos níveis de hormônios como estrogênio e testosterona, bem como o aumento dos níveis de glicocorticoides e a deficiência na sinalização de leptina, contribuem para um ambiente metabólico adverso que potencializa o risco de comorbidades, incluindo doenças cardiovasculares.

A relação entre obesidade e dinapenia cria um ciclo vicioso prejudicial: a presença de gordura excessiva e a consequente dinapenia reduzem a performance física do indivíduo, o que pode levar a um estilo de vida cada vez mais sedentário. A inatividade física, por sua vez, facilita um maior ganho de peso e acúmulo de gordura, exacerbando a obesidade e perpetuando a dinapenia. Este ciclo não só impacta negativamente a saúde física, mas também compromete a qualidade de vida, tornando essencial a intervenção precoce e eficaz para interromper essa cadeia de eventos patológicos.

A compreensão desses mecanismos fisiopatológicos permite uma intervenção mais direcionada e efetiva, melhorando os resultados clínicos a longo prazo.

Quais as repercussões na prática clínica?

As principais complicações associadas a essa intersecção de condições são:

• Risco aumentado de síndrome metabólica: a combinação de excesso de gordura, principalmente abdominal, e baixa força muscular pode agravar o perfil metabólico, aumentando o risco de diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia
• Declínio funcional: a perda de força muscular exacerbada pela presença de excesso de peso pode levar a uma capacidade reduzida para realizar atividades diárias, aumentando o risco de dependência e diminuição da qualidade de vida
• Complicações cardiovasculares: o risco de doenças cardíacas, incluindo aterosclerose e infarto do miocárdio
• Inflamação sistêmica: a obesidade é um estado pró-inflamatório, e a presença de dinapenia pode intensificar essa resposta inflamatória, potencializando problemas como artrite e outras condições inflamatórias
• Aumento do risco de quedas e fraturas: afraqueza muscular pode comprometer o equilíbrio e a estabilidade, levando a um maior risco de quedas, que podem levar a risco de complicações mesmo para indivíduos obesos, devido ao maior impacto das quedas.

Diagnóstico da obesidade dinapênica

.A estratégia para avaliação envolve uma combinação de métodos clínicos e complementares para identificar tanto a extensão da obesidade quanto a gravidade da perda de força muscular. Na prática clínica, é essencial que estes dois componentes sejam avaliados meticulosamente para formular uma estratégia de abordagem terapêutica eficaz e personalizada.

Avaliação da obesidade

A medida da circunferência abdominal é um primeiro passo crucial, pois fornece uma indicação direta do risco metabólico associado ao acúmulo de gordura visceral. A relação cintura-quadril, cintura-altura e o índice de massa corporal (IMC) também são utilizadas para avaliar o grau de obesidade.

A composição corporal é fundamental para caracterizar esta condição, uma vez que é necessário excluir sarcopenia, já que as intervenções terapêuticas são completamente distintas em certos aspectos. Este parâmetro pode ser mais detalhadamente examinado através de métodos como:

Densitometria por X de Dupla Energia (DEXA) na obesidade dinapênica

Sendo sugerido a avaliação do índice de Baumgartner, também conhecido como razão entre a massa muscular esquelética e a altura ao quadrado – Índice de Baumgartner=Altura (m)2/Massa Muscular Esquelética (kg). Os ponto de corte que tem sido utilizado para definir massa magra normal é:

• Para homens: índice de Baumgartner > 7,26 kg/m²
• Para mulheres: índice de Baumgartner > 5,45 kg/m

Bioimpedância quantifica a distribuição de gordura e massa muscular:

• Cada marca e versão tem seu próprio banco de dados de “normalidade” da massa magra conforme altura e gênero, por isso é fundamental checar o laudo e avaliar se a quantidade de músculo corporal está dentro do esperado.

FIGURA 1: bioimpedância

Avaliação da força muscular e funcionalidade

A força muscular pode ser avaliada usando testes como a dinamometria, que mede a força de preensão manual, a maior parte das referências utiliza o critério de força de preensão manual < 26 kgf para homens e < 16 kgf para mulheres, para definir força reduzida.

O dinamômetro (Figura 2) é uma ferramenta importante para profissionais de lidam com este perfil de pacientes, mas é importante ressaltar que é uma limitação a falta de critérios relativos para definir situações de risco para a dinapenia, onde pacientes podem ter massa magra adequada, mas a força aquém da esperada para a quantidade de músculo, ou seja, o critério não contempla quando a qualidade do músculo está prejudicada pela obesidade, mas ainda não atingiu uma redução crítica da força de preensão manual .

Figura 2: dinamômetro

Outras avaliações possíveis são:

• Testes de força de membros inferiores e superiores
• Avaliações funcionais, como o teste de levantar e caminhar, também são importantes para determinar o impacto da dinapenia na capacidade do paciente de realizar atividades diárias.

Exames complementares na obesidade dinapênica

Exames laboratoriais são importantes para identificar possíveis disfunções metabólicas associadas, como alterações nos níveis de glicose, perfil lipídico, marcadores inflamatórios e hormonais. Assim, em situações mais críticas, onde há limitação da mobilidade, exames de imagem muscular por Ressonância Magnética (RM) ou Tomografia Computadorizada (TC) pode ser utilizada para visualizar a infiltração de gordura nos músculos, fornecendo uma compreensão detalhada da extensão da dinapenia.

Ao lidar com dinapenia, particularmente em homens com síndrome metabólica, é importante considerar o status hormonal. Tratamentos para hipogonadismo, como a terapia de reposição de testosterona, podem não apenas ajudar a restaurar a função sexual e a vitalidade, mas também podem ter um papel em melhorar a composição corporal e otimizar o tratamento da síndrome metabólica.

Abordagem terapêutica na obesidade dinapênica

Para profissionais que tratam de obesidade dinapênica, é imperativo adotar uma abordagem holística que inclua não apenas a redução de peso, mas também estratégias para melhorar a força muscular, como exercícios de resistência, e ajustes dietéticos que suportem a função metabólica e muscular ótima.

Tratamento farmacológico para obesidade

O tratamento medicamentoso deve fazer parte de um plano de tratamento mais amplo, que inclua mudanças no estilo de vida, como dieta adequada e exercícios físicos, particularmente treinamento de força para combater a dinapenia. Isoladamente, os medicamentos para obesidade podem influenciar negativamente na massa muscular, seja pelo efeito esperado de promoverem o déficit calórico, mas também classes como os agonistas de receptores de peptídeos intestinais [Semaglutida (Ozempic/Wegovy); liraglutida (Saxenda); Tirzepatida (Mounjaro), influenciam negativamente por reduzirem a glicogenólise (hepática, mas também muscular), efeito benéfico para controle da hiperglicemia, mas que pode reduzir o aporte de energia para o músculo e, consequentemente, aumentar a fadiga e dificultar a recuperação muscular.

No entanto, o seu uso deve ser incentivado, mas é fundamental que a eficácia e segurança de qualquer tratamento seja continuamente avaliada. Isso inclui monitoramento do peso, composição corporal, função muscular e perfil metabólico, ajustando o plano terapêutico conforme necessário para otimizar os resultados e minimizar os riscos.

Atividade física

Também é imperativo a implementação eficaz do treinamento de força em pacientes com obesidade dinapênica segue princípios fundamentais, como sobrecarga progressiva, especificidade, periodização e seleção de exercícios (Tabela 1), que são detalhados a seguir:

• Sobrecarga progressiva: Este princípio estabelece que a intensidade do exercício deve aumentar gradualmente para continuar desafiando o sistema neuromuscular. Um método comum nos estudos para garantir essa sobrecarga consiste no uso do Repetition Maximum (RM), onde o peso máximo que um indivíduo pode levantar um determinado número de vezes vai progressivamente aumentado à medida que desenvolve-se a força.
• Especificidade do Treinamento: Os exercícios devem ser específicos para os grupos musculares que se deseja desenvolver. Por exemplo, exercícios de pressão de peito treinam unidades motoras do corpo superior, enquanto exercícios como agachamentos são direcionados para o corpo inferior.
• Periodização do Treinamento: A periodização envolve a manipulação sistemática dos exercícios, intensidade e volume para permitir períodos adequados de recuperação e evitar platôs de força, tédio e overtraining. Pode-se ajustar programas de treinamento em ciclos que alternam entre fases de maior intensidade e fases de recuperação.

Seleção de exercícios

Conforme a avaliação do educador físico ou fisioterapeuta, pode ser selecionado exercícios que envolvam movimentos de múltiplas articulações. Exercícios como o bench press, e exercícios de articulação única, como o curl de bíceps. Os exercícios também podem ser realizados de forma bilateral ou unilateral para corrigir desequilíbrios de força.

Tabela 01: atividades com maior evidência na abordagem da dinapenia

Suplementação na obesidade dinapênica

Em relação à suplementação, a inclusão de proteína de alta qualidade, seja através da dieta ou de suplementos proteicos, é crucial para apoiar a manutenção e o crescimento da massa muscular. Outras terapias emergentes que podem ser benéficos para melhorar a função muscular e reduzir a inflamação são:

Vitamina D

Esta vitamina lipossolúvel desempenha papel multifacetado no metabolismo muscular, sendo a deficiência de vitamina D classicamente associada à astenia muscular. Assim, a suplementação de vitamina D tem mostrado efeitos benéficos na prevenção de quedas e na função muscular, especialmente em idosos com níveis séricos abaixo de 30 nmol/L. Estudos têm indicado melhora na força muscular após períodos de suplementação que variam de 2 a 12 meses.

Aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs)

Os aminoácidos essenciais como arginina, alanina e, em particular, leucina, são cruciais na regulação do balanço proteico muscular. Assim, influenciam tanto a síntese quanto a degradação de proteínas. A leucina é conhecida por ativar a via mTOR (mammalian target of rapamycin), que regula a síntese proteica e o crescimento muscular. Doses elevadas de leucina, em comparação a doses mais modestas, têm demonstrado impactos significativos na síntese proteica pósprandial em idosos.

β-Hidroxi-β-Metilbutirato (HMB)

O HMB, um metabólito da leucina, apresenta propriedades anabólicas e anti-catabólicas sobre o tecido muscular. Assim, estudos sugerem que o HMB pode favorecer a estabilidade da membrana muscular, mitigar a proteólise e estimular a síntese proteica. Portanto, a dose diária recomendada é de 3 gramas, visando a maximização dos efeitos terapêuticos no contexto da dinapenia.

Ácidos Graxos Ômega-3

A suplementação com ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, especificamente o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosahexaenoico (DHA), tem mostrado potencial na modulação da inflamação e na promoção da síntese proteica muscular. Dessa forma, acredita-se que os ômega-3 atuem sinergicamente com a proteína alimentar para potencializar a resposta anabólica do músculo.

Creatina

Este suplemento atua como um repositório para a rápida produção de energia durante exercícios de curta duração e alta intensidade. Assim, a suplementação com creatina, na dose de 3-5 g/dia, associada a exercício físico resistido ao menos 3 vezes por semana, durante 3 meses, aumentou significativamente a massa e a força muscular.

Take home message

É imperativo conhecer esta condição para identificar pacientes com suspeita na prática clínica e realizar a avaliação correta. Pois desta forma será possível adotar uma abordagem holística que inclua não apenas a redução de peso, mas também estratégias para melhorar a força muscular, como exercícios de resistência, e ajustes dietéticos que suportem a função metabólica e muscular ótima. Portanto, a colaboração da equipe médica com nutricionistas e fisioterapeutas é extremamente benéfica.

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Autoria

Dr. Alexandre Câmara, endocrinologista

CRM: 159.495-SP

RQE 107.837

Referências bibliográficas

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