Introdução
Noma, cancrum oris, cancro oral ou estomatite gangrenosa é uma infecção necrosante que destrói os tecidos moles e duros das estruturas orais e paraorais, que pode resultar no comprometimento da aparência e dificuldade de ingestão de alimentos e líquidos. A falta de tratamento adequado, pode causar a morte.
Fatores de risco
O desenvolvimento da patologia está diretamente associado a fatores socioeconômicos e sistêmicos que favorecem a proliferação dos microrganismos. São os principais fatores de risco:
- Idade, maior incidência em crianças < 6 anos
- Desnutrição
- Desidratação
- Sistema imunológico comprometido
- Infecções virais ou bacterianas sistêmicas
- Diarreia persistente
- Falta de saneamento básico
- Má higiene oral
- Atraso na procura de tratamento
- Morar em comunidade com alta prevalência de infecção por HIV
- Morar em países da África Subsaariana
Etiopatogênese
Os fatores de risco associados ao biofilme polibacteriano dentogengival iniciam eventos sucessivos que resultam na noma. Os principais agentes etiológicos que estão envolvidos nesse processo infeccioso são as bactérias anaeróbias, como a Prevotella, Spirochaetes e Peptostreptococcus. As bactérias anaeróbias liberam enzimas proteolíticas que degradam a matriz extracelular e outros componentes do tecido oral, causando a gengivite necrosante (infecção polibacteriana) que é o início da patogênese. O dano vascular e isquêmico pode evoluir para uma periodontite necrosante (necrose de tecidos periodontais marginais), em seguida evolui para estomatite necrosante e, em casos mais graves, a evolução é para fasceíte necrosante, mionecrose e osteonecrose, destruindo a mucosa oral, músculos e pele, tendo como consequência a noma. Pacientes que evoluem para a noma e não recebem tratamento adequado, usualmente morrem por septicemia, desnutrição ou desidratação.
Quadro clínico
Inicialmente, na gengivite necrosante, há a infecção polibacteriana que é caracterizada por sangramentos da mucosa que reveste a boca, dor gengival e evolução para úlceras. No avanço da infecção devido a supressão imunológica e a fatores de virulência bacteriana, ocorre a disseminação do processo de gengivite necrosante até a inserção periodontal marginal, tornando-se a periodontite necrosante. O não tratamento da gengivite e da periodontite, acarreta na estomatite necrosante, processo de necrose dos tecidos moles orais e do osso, podendo evoluir para a mucosa da bochecha e lábio, e, posteriormente, destruição completa da mucosa, músculos e pele. Os tecidos atingidos são caracteristicamente friáveis, inchados, macerados e de cor azul acinzentado. Esses tecidos descamam rapidamente determinando a noma. Os pacientes que sobrevivem à noma, possuem limitação na abertura da boca, dificuldade em mastigação e fala, devido ao tecido fibroso. Além das lesões, normalmente os pacientes apresentam febre, inchaço local, desidratação, desnutrição e anemia.
Diagnóstico
O diagnóstico geralmente é baseado na evolução clínica do paciente e na coleta de sinais e sintomas. Nos casos de maior avanço, é necessário solicitar exames de imagem para analisar as partes afetadas e a intensidade de progressão.
Tratamento
O tratamento profilático é a melhora nas condições de higiene pessoal, saneamento básico, nutrição e hidratação. A procura rápida por um dentista/médico evita a progressão da sequência do desenvolvimento da noma.
O tratamento da gengivite e da periodontite necrosante consiste na antibioticoterapia por via oral, uso constante de enxaguante bucal com clorexidina, escovação dentária adequada para a remoção do biofilme dentogengival e analgesia. Após o controle da fase aguda, é necessário fazer o desbridamento das partes necróticas. Nos casos de evolução para a estomatite necrosante, os pacientes devem ser hospitalizados para antibioticoterabia de amplo espectro via intravenoso, reposição de fluidos, eletrólitos e suplementação nutricional, é necessário também, o debridamento dos tecidos necróticos e constante irrigação. Na progressão para a noma, também é preciso a internação hospitalar para administrar antibioticoterapia de amplo espectro, fluidos, eletrólitos e suplementação nutricional, exceto quando é realizado o debridamento, que será feito após a estabilização do estado geral do paciente. Os antibióticos administrados são usualmente combinados: penicilina/ácido clavulânico, aminoglicosídeo e metronidazol. Posterior à estabilização do paciente e à cessação da infecção, realiza-se cirurgia plástica reconstrutora e a reabilitação funcional, que ocorre geralmente em até 1 ano depois da cura e fibrose das lesões.
Conclusão
A noma é uma patologia que está associada diretamente ao negligenciamento da saúde pública e das políticas sociais. As populações de risco vivem em locais remotos com condições insalubres, deficitários de saneamento básico, educação e de difícil introdução de instruções profiláticas, reforçados pela extrema pobreza local e má alocação dos recursos financeiros do país. Diante desse cenário, a Organização Mundial da Saúde difundiu uma iniciativa para reduzir a incidência e prevalência da doença. O programa consiste em aumentar o treinamento dos profissionais da saúde para o diagnóstico precoce, aumentar a conscientização das populações de risco, promoção de pesquisas e criação de centros regionais de tratamento. E, também, houve aumento do financiamento por iniciativas privadas e organizações filantrópicas para fornecer auxílio educacional, preventivo, assistência básica aos serviços de saúde e disponibilização de profissionais da saúde, como médicos, dentistas e enfermeiros. A organização Médicos sem Fronteiras é uma das instituições que prestam regularmente atendimentos profiláticos e curativos no combate à noma nesses locais precários. Portanto, a prevenção da noma é responsabilidade da saúde pública. Estratégias preventivas, assistência populacional, treinamento profissional e recursos financeiros devem ser destinados às populações de risco.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referência
Noma (cancrum oris): An unresolved global challenge
