A Nefropatia Diabética (ND) se caracteriza pela perda da funcionalidade a nível microvascular que acaba gerando a deficiência gradativa da funcionalidade renal, o que se dá por modificações estruturais que levam à proteinúria.
Outras circunstâncias também podem estar correlacionadas com a ND:
- Aumento paulatino da dislipidemia;
- Diminuição da Taxa de Filtração Glomerular;
- Maior probabilidade de óbito em indivíduos portadores de Diabetes Mellitus (DM);
- Aumento no número de óbitos por complicações cardiovasculares.
A ND traz à tona a necessidade de identificação dos Fatores de Risco (FR) que culminam com essa comorbidade, em especial, pois, quando detectados previamente, são capazes de evitar a progressão nos pacientes em risco e/ou a cronicidade da doença.
Principais fatores de risco
Tais fatores podem ser divididos em duas formas: os genéticos, e os não genéticos. Sugere-se que, indivíduos portadores de DM, afetados pela ND, tenham forte predisposição genética. Além do que, fatores genéticos, influenciam o desenvolvimento de síndromes metabólicas que apresentam relação tanto com a DM, quanto com a proteinúria. E, ainda, há a relação dos níveis pressóricos elevados nos progenitores de indivíduos com DM tipo 1 que desenvolveram ND, elevando o risco destes apresentarem proteinúria.
Como fatores não genéticos, pode-se citar o controle do nível glicêmico e o pressórico inadequado, a hiperfiltração glomerular, o tabagismo, os níveis elevados de colesterol, a retinopatia diabética e de neuropatia autonômica, e os índices elevados de albuminúria.
Tanto o controle da glicemia, quanto a intervenção precoce na Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), pode diminuir a possibilidade de progressão para nefropatia, e na prevenção das complicações microvasculares. A prática do tabagismo e do etilismo também eleva o risco do desenvolvimento e do agravamento da ND. Fato que torna favorável a presença de lesões vasculares e a hipóxia tecidual. Isso ocorre, principalmente, pelo fato de o consumo de cigarro e álcool aumentar a concentração de tecido adiposo na região do abdome, o que diminui a sensibilidade insulínica, e aumenta os níveis glicêmicos, agravando o quadro de DM. Vale lembrar que, a obesidade, também se configura como FR por representar nos pacientes obesos quadros de resistência insulínica, favorecendo complicações como HAS, doenças cardiovasculares, e ND. Além da própria dislipidemia que aumenta o risco de os diabéticos desenvolverem proteinúria e lesão renal em longo prazo. Frisando que os níveis elevados de colesterol proporcionam a progressão da doença renal, por ocasionar modificações tanto na funcionalidade quanto na morfologia dos glomérulos, o que permite a passagem de lipídios e de lipoproteínas para o mesângio, provocando lesão renal.
Fisiopatologia da ND
A ND apresenta complexa fisiopatologia que engloba desde a glicosilação de proteínas – ocasionada pela hiperglicemia, a liberação estimulada por hormônios de citocinas, a deposição de matriz mesangial e a alteração da hemodinâmica glomerular. Há a multiplicação de células mesangiais e o aumento da matriz com lesão vascular endotelial. E, ainda, o espessamento da membrana basal glomerular.
Em suma, os fatores metabólicos, os hemodinâmicos, e os genéticos podem ser destacados como principais desenvolvedores da ND. No quesito metabólico, há o envolvimento da glicosilação de proteínas, da dislipidemia, do sorbitol – originado da glicose que penetra nas células, das citoquinas e hormônios, e da prorenina.
A respeito das causas hemodinâmicas, o hiperfluxo renal tem grande responsabilidade sobre a ND. Quanto mais elevada a TFG, mais chances o indivíduo apresenta de desenvolver ND. E, nos diabéticos, essa hiperfiltração é majoritariamente dependente da hiperglicemia.
Já em relação à questão genética, tem-se, em certos grupos familiares, um contingente de risco determinado geneticamente. Se portador de DM1 e irmão com ND, risco aumenta em até 70%. Negros e índios Pima americanos portadores de DM2 têm maior chance de desenvolver a doença se comparados a caucasianos.
Quadro Clínico
Conforme o grau da lesão renal, a ND pode ser classificada de três formas:
| Nefropatia Incipiente | Manifestada pela diminuição da Excreção Urinária de Albumina (EUA), 20 a 200 mg/L, e pela TFG estável ou elevada. Até que a EUA alcance valores próximos ao da fase de nefropatia clínica, quando a TFG declina. Já sendo possível observar tanto o espessamento da membrana basal glomerular, quanto o aumento do volume do mesângio. |
| Nefropatia Clínica | Fase caracterizada pela proteinúria persistente superior a 500 mg/24h, EUA maior a 200 mg/L e declínio da TFG. |
| Doença Renal Crônica (DRC) | Estádio em que os pacientes, estabelecida a proteinúria, passam a perder gradativamente a função renal, onde pouco mais de 10% evoluem para a DRC. Além dessa perda da função, tem-se a diminuição da TFG e da Uremia. |
Diagnóstico
É válida a realização, ao menos uma vez por ano, do exame de urina em pacientes diabéticos, com a verificação da relação albumina/creatinina. Além da análise de quadros como hematúria e/ou cilindros hemáticos. Caso o paciente com diabetes apresente proteinúria, principalmente associada à retinopatia diabética ou fatores de risco de nefropatia diabética, suspeita-se do diagnóstico de ND. Sempre considerar demais alterações a nível renal se presença de proteinúria maciça com história de DM, hematúria macroscópica, cilindros hemáticos, rim de tamanho pequeno, por exemplo. Assim, grande parte dos pacientes com DM que apresentem proteinúria o diagnóstico será puramente clínico, sem a necessidade de biópsia renal – mesmo esta tendo papel relevante na confirmação do diagnóstico.
Tratamento
Busca-se manter os níveis de hemoglobina glicosilada em valores menores que 7,0. No entanto, a manutenção dos índices glicêmicos dentro da normalidade pode não garantir que a doença evolua, quando está já estiver estabelecida. Para o controle da Pressão Arterial (PA), orienta-se iniciar com os inibidores de angiotensina, para que seja mantida em valores abaixo de 130/80 mmHg. Desse modo, opta-se, primeiramente, pelos IECA ou BRA. Estes reduzem a PA e a proteinúria, além de retardar o avanço da ND. O início deste tratamento com anti-hipertensivos deve ser iniciado quando a microalbuminúria for notada, mesmo que não haja hipertensão. Alguns pacientes, associado à inibição da angiotensina, necessitarão fazer uso de diuréticos.
É necessário, inclusive, o tratamento da dislipidemia que pode ser feito via Estatinas (primeira linha), associadas à restrição alimentar de proteínas (0,8 a 1,2g de proteína/Kg/dia).
O retardamento da doença pode ser alcançado, ainda, com uso de Bicarbonato de Sódio, que manterá o bicarbonato sérico em valores maiores que 22 mEq/L.
O transplante renal é indicado para pacientes com insuficiência renal em fase terminal. Apresentando taxa de sobrevida em 5 anos em torno de 60% para pacientes com DM2.
A ND, diante de toda sua importância médica e por representar alta taxa de óbito por distúrbios cardiovasculares, necessita da devida atenção para, com isso, ser oferecido o tratamento rápido e adequado aos pacientes. A pesquisa laboratorial torna-se fundamental mediante à suspeita clínica. Conhecer os fatores de risco e identificá-los é o ponto inicial para prevenir e desacelerar o avanço do agravamento vivenciado pelo paciente que convive com DM.
Autor: Luciano Guimarães
Acadêmico de Medicina
Instagram: @luciano_guifer
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
MACIEL, Raysa Oliveira et al. Nefropatia diabética–incidência e fatores de risco associados. Brazilian Journal of Health Review, v. 2, n. 4, p. 3808-3823, 2019.
JAINPAUL, Navin. Nefropatia diabética. Loma Linda University School of Medicine, Manual MSD, 2018.
