Definição
A Miastenia Gravis é uma doença neuromuscular autoimune da junção neuromuscular, que leva a um defeito na transmissão dos impulsos nervosos à membrana muscular para que o músculo possa contrair.
É causada pela presença de auto-anticorpos que bloqueiam os receptores da acetilcolina (neurotransmissor liberado pelo nervo).
Caracteriza-se por fraqueza e fadiga da musculatura esquelética, após seu uso repetitivo, seguida de recuperação parcial com o repouso. Isso é decorrente da diminuição na disponibilidade dos receptores pós-sinápticos à acetilcolina, através de sua inativação ou destruição por anticorpos circulantes.
Fisiopatologia
O mecanismo da doença ainda é desconhecido, mas parece existir uma disfunção do sistema imune.
Em geral, associa-se a anormalidades no timo, sendo que 20 a 50% dos pacientes miastênicos apresentam timoma, cuja incidência é maior nos
pacientes acima de 30 anos, que apresentam melhora da sintomatologia após a timectomia.
Como etiologia, tem-se sugerido influência ambiental e de agentes microbianos, e há relatos de casos da associação da doença com o vírus da hepatite C. Ainda é possível registrar reações cruzadas entre os anticorpos de pacientes com miastenia gravis com o vírus do herpes simplex, além de outras doenças virais. Igualmente importante é a predisposição genética para a doença.
Epidemiologia
Trata-se de uma doença rara, cuja incidência aumentou nas últimas décadas e passou de 2-5/1.000.000 para 9-21/1.000.000, porém, sem haver aumento proporcional na mortalidade.
Cerca de 85% dos pacientes apresentam anticorpos anti-AChR (anti-receptor de acetilcolina). Quando esses são negativos, 40% apresentam anticorpos anti-MuSK e 20% anticorpos anti-LRP4. E 2-5% dos pacientes são soronegativos, não apresentando anticorpos específicos.
A idade de aparecimento é bimodal, com 2 picos de maior frequência: 20-40 anos (mais comum no sexo feminino) e 70-80 anos (mais comum no sexo masculino).
Quadro Clínico
O sintoma principal é a fatigabilidade, ou seja, diminuição progressiva da força muscular com o esforço repetitivo. Pode ser observada nos músculos oculares e das pálpebras, e também nos músculos da mastigação, fonação, deglutição ou dos membros.
* Miastenia ocular = secundária à fraqueza dos músculos oculares e palpebrais, pode surgir queda de uma ou ambas as pálpebras de forma assimétrica e/ou visão dupla.
* Miastenia generalizada = ocorre por envolvimento dos músculos extra-oculares, podendo existir diminuição da mímica facial por fraqueza dos músculos da face, dificuldade em articular as palavras, na mastigação e na deglutição.
A sintomatologia pode limitar-se aos músculos oculares ou apresentar um quadro generalizado de caráter leve ou grave, com exacerbação no final do dia, após atividades extenuantes, ou com o uso contínuo da musculatura extra-ocular. Outros músculos bulbares podem ser afetados, causando disartria, disfagia, regurgitação nasal e comprometimento dos nervos cranianos, o que leva a uma limitação dos movimentos faciais. Esta sintomatologia torna-se mais evidente após atividade contínua dos músculos afetados ou quando o paciente está cansado.
Pode ser agravada por estresse emocional, infecções, gravidez e alguns fármacos contraindicados, como aminoglicosídeos, macrolídeos, beta-bloqueadores, dantroleno e toxina botulínica.
Anormalidades oculares
Frequentemente há queixa de ptose palpebral, visão borrada ou diplopia, particularmente após uma sessão de leitura ou ao final do dia. O envolvimento da musculatura ocular externa estará presente em 90%-95% dos casos em algum momento da doença. Uma maneira de aumentar a sensibilidade da detecção deste achado é pedir ao paciente que olhe para cima de forma sustentada ou abra e feche ambos os olhos repetidamente. Após a manobra, oftalmoplegia completa e nistagmo também podem ser vistos, embora menos frequentes.
Anormalidades de musculatura bulbar e facial
Um terço dos pacientes apresenta dificuldade de mastigação e deglutição, podendo haver, inclusive, emagrecimento associado. Regurgitação nasal de líquidos ou sólidos pode resultar do acometimento dos músculos faríngeos e palatais. Caso haja fraqueza concomitante da língua, disartria e voz anasalada podem sobrevir. Embora menos frequente, a fraqueza facial pode ser detectada, ao se solicitar aos pacientes que fechem os olhos contra resistência.
Envolvimento apendicular
Fraqueza muscular dos membros e do pescoço é encontrada em até 30% dos pacientes, sendo que em apenas 3% o predomínio é distal.
Anormalidades respiratórias
Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar-se com insuficiência respiratória por fraqueza diafragmática e de músculos respiratórios assessórios, configurando crise miastênica. Uma maneira eficaz de
avaliar disfunção respiratória à beira do leito é solicitar aos pacientes que contem em voz alta até 20 após uma inspiração máxima.
Classificação de Osserman
Crise miastênica
Ocorre quando um paciente com miastenia apresenta insuficiência respiratória grave, necessitando de suporte ventilatório.
Pode ser a manifestação inicial ou complicação da doença.
A fraqueza respiratória isolada ou combinada com a paralisia da deglutição é a complicação mais temida, sendo comum na crise miastênica.
15-20% dos pacientes miastênicos podem ter uma crise miastênica ao longo da vida.
Diagnóstico
A história clínica e o exame neurológico (para testar a fatigabilidade muscular) são a chave do diagnóstico, que é, fundamentalmente, clínico.
Sensibilidade e reflexos usualmente são normais.
Uma história detalhada dos sintomas de fraqueza muscular e de fatigabilidade é imprescindível para o esclarecimento de queixas vagas associadas a miastenia gravis. É importante questionar sobre a progressão dos sintomas miastênicos que usualmente afetam os músculos oculares na fase inicial, mas tendem a generalizar-se dentro de 2-3 anos após o diagnóstico.
Um teste altamente específico é a pesquisa dos anticorpos antirreceptor de acetilcolina (anti-AchR). Sua sensibilidade é de 50% na forma ocular e 85% na generalizada.
Os testes neurofisiológicos também são úteis:
– Estudo eletroneuromiográfico: estimulação elétrica repetitiva, realizada durante eletromiografia, é o teste de escolha para avaliação de pacientes com potencial disfunção da junção neuromuscular. O teste será positivo (75% de
sensibilidade) se houver decremento do potencial de ação muscular composto evocado > 10% quando comparados o primeiro e o quarto ou quinto estímulo.
Caso o exame seja normal e ainda permaneça a suspeita diagnóstica, recomenda-se a realização de eletromiografia de fibra única, que apresenta uma sensibilidade de 99%, excluindo virtualmente a miastenia gravis caso sua análise seja normal.
Uma vez confirmado o diagnóstico, deve-se investigar a ocorrência concomitante de outras doenças frequentemente associadas a miastenia. Para tal, recomenda-se a realização de tomografia computadorizada de tórax para investigar aumento de volume do timo (hiperplasia/timoma) e planejar cirurgia se indicada.
Hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, velocidade de eritrossedimentação, provas de função tireóidea e de atividade reumática são exames necessários para excluir outras doenças comumente associadas, como outras afecções autoimunes.
Tratamento
O tratamento da Miastenia gravis consiste em:
1. Melhorar a transmissão neuromuscular com o uso de anticolinesterásicos;
2. Supressão do sistema imunológico com o uso de corticóides e/ou ciclosporina
3. Diminuição do nível de antígenos circulantes por plasmaférese
– Inibidor da acetilcolinesterase (neostigmina, piridostigmina): tratamento sintomático. Age preservando a acetilcolina da degradação pela colinesterase, conseguindo atingir uma concentração eficaz para a estimulação da membrana pós-sináptica. A dose ótima é determinada de forma empírica, através de aumentos graduais até remissão da sintomatologia.
– Corticoide: imunoterapia de primeira linha. Geralmente levam a uma
melhora ou remissão em aproximadamente 80% dos casos, sendo a
prednisolona o corticosteroide de escolha.
– Outros imunossupressores: azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclofosfamida e ciclosporina. São muito eficazes, mas apresentam início de ação mais tardio. Permitem reduzir a dose de corticoide, o qual apresenta muitos efeitos colaterais quando usado a longo prazo.
– Rituximab: anticorpo monoclonal contra uma molécula na superfície das células que produzem os anticorpos. Muito útil em caso de miastenia gravis refratária, isto é, sem resposta à terapêutica imunossupressora convencional.
– Timectomia: geralmente é indicado quando ocorre fraqueza generalizada, em pacientes com menos de 55 anos, embora pacientes mais velhos possam se beneficiar com a cirurgia.
Na crise miastênica, o tratamento é plasmaférese, a qual remove os anticorpos circulantes, ou imunoglobulina humana intravenosa, a qual neutraliza os anticorpos. Ambas são técnicas eficazes e de rápida ação, disponíveis apenas em ambiente hospitalar.
Prognóstico
A mortalidade desses pacientes é baixa, embora as respostas clínicas completas (ausência de sintomas durante 1 ano sem tratamento específico) sejam raras. Muitos pacientes só conseguem o controle dos sintomas com terapia imunossupressora.
Referências
https://www.spneurologia.com/files/pdf/7_miastenia-gravis_1574163869.pdf
https://www.scielo.br/j/rba/a/86BPFXBTrKgJLmVDzVddKJK/?lang=pt&format=pdf
https://www.bjan-sba.org/article/5e498bc40aec5119028b47bd/pdf/rba-43-6-373.pdf
https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1339885163pcdt_miastenia_gravis_livro_2010.pdf
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