Metástase hepática | Colunistas

A metástase é causada pelo desprendimento de células cancerígenas que migram através da corrente sanguínea ou linfática para outro sítio. Os órgãos que recebem maior fluxo sanguíneo são os mais acometidos, por isso, a metástase hepática é mais frequente, pois o fígado é um órgão muito vascularizado que recebe dupla irrigação (arterial e porta). Dessa forma, é o 2º local mais frequente de metástase.

Classificação

Existe uma classificação dos tumores hepáticos onde os classificamos em primários e secundários, sendo os secundários decorrentes de uma metástase, e 20x mais frequente que o tumor primário. Ou seja, maior parte dos tumores de fígado apresentam uma origem metastática, que ocorrem por disseminação (linfática, hematogênica ou portal).

Quando o tumor tem origem nos órgãos que drenam para o sistema porta, há chance de uma lesão exclusiva do fígado. Já em tumores com origem em órgãos que drenam para a circulação sistêmica e o sangue passa pelo coração, existe maior chance de ter lesão no fígado e em outros órgãos, diminuindo a chance de ter uma metástase exclusiva do fígado.

Os órgãos que mais frequentemente provocam esse tipo de metástase é o chamado câncer colorretal, pulmão, mama, pâncreas, estômago, rim e colo uterino.

Epidemiologia

– Os sítios mais comuns são os tumores do trato gastrointestinal superior e o câncer colorretal.

– Cerca de metade dos pacientes com câncer metastático de mama e pulmão e 1/3 dos pacientes que tumores metastáticos de bexiga irão desenvolver lesões hepáticas.

– Carcinomas de próstata e ovário não são causas comuns de metástase hepática.

– O linfoma envolve o fígado em 20% dos casos.

– Sarcoma metastático raramente se espalha para o fígado (1/20 casos), preferindo o pulmão.

Diagnóstico da metástase hepática

Podemos diagnosticar a metástase hepática em três situações:

· Antes da identificação do tumor primário: aquele paciente que não apresenta sintomas, fez uma USG e identificou um tumor no fígado, ao se investigar descobriu que era uma lesão metastática e identificou um tumor primário

· Estadiamento de um tumor primário

· Seguimento pós-operatorio

Na maioria das metástases o paciente é assintomático, muitas vezes os sintomas estão relacionados com o tumor primário, no entanto quando sintomático, pode apresentar:

– Dor; perda de peso; febre; hepatomegalia; esplenomegalia; icterícia (em tumores maiores e com grande acometimento hepático – Colestase); ascite → Sinal de CA avançado; edema de MMII (associado à pressão da VCI retrohepática pelo fígado); adenopatia; derrame pleural; hipoglicemia (em sarcomas com grandes metástases hepáticas); fenômenos vasomotores (mais frequente em pacientes com tumores neuroendócrinos, síndrome carcinoide,
diarreia, rubor, cólicas, palpitações, hipotensão, broncoespasmo).

Obs.: a presença de sintomas geralmente sugere uma doença mais avançada.

Exames laboratoriais

– Anemia
– Leucocitose → Na ausência de infecção; pelas grandes massas e possibilidade de grandes áreas necróticas
– Hiperbilirrubinemia
– Fosfatase alcalina → ↑ colestase, abscessos hepáticos e tumores hepáticos (primários ou secundários)
– Transaminases → ↑ SEMPRE que houver crescimento de tumor hepático, seja primário ou não.

Marcadores neoplásicos

A depender do tipo do tumor.

– CA 125 → Tumor de ovário de mama
– CA 15-3 → Ovário e mama
– CEA → Tumores colorretais
– CA 19-9

Tipos de metástase hepática

Circulação portal ≠ Circulação sistêmica

O paciente só tem chance de cura se a metástase hepática for exclusiva do fígado.

Metástase exclusiva do fígado

− Apenas em 4% nos sítios que drenam para a circulação portal
− Outros sítios, como tumor de mama, etc é 10x menos frequente
− Cólon/reto (12-17%) → maior chance de metástase exclusiva do fígado

Logo, a grande maior parte dos pacientes que têm metástase hepática também têm metástase em outros locais.

Tumor colorretal

• Lesões sincrônicas

– Acontece no mesmo momento do tumor primário, ou seja, é aquela que tem um tumor primário e tem a metástase hepática.

– 20-30% tem diagnóstico do tumor colorretal e do fígado no mesmo momento

Obs.: quando temos uma lesão sincrônica devemos sempre tratar o tumor primário primeiro.

• Lesões metacrônicas

– Aquela que surge depois, ou seja, você trata o tumor primário, faz o seguimento do paciente e depois surge a metástase.

– 30% desenvolvem metástase hepática em 3 anos após a ressecção

– Por isso o acompanhamento e rastreio para tentar diagnosticar metástase hepática o mais precocemente possível

Câncer colorretal

O câncer colorretal é a causa mais frequente de metástase hepática e tem uma prevalência importante. Ele é o terceiro câncer mais comum no mundo inteiro, chega a atingir cerca de um milhão de casos e provoca mais de 500 mil mortes por ano. É o que tem melhor prognóstico.

Diagnóstico e estadiamento avaliação radiológica

• Número de nódulos
• Tamanho · Localização
• Comprometimento vascular
• Natureza da lesão

Exames
USG (sensibilidade – 84%)
− Pode ser utilizado, mas geralmente se prefere exames contrastados (trifásicos → TC e RM)

USG intraoperatória (sensibilidade – 96%)
− Detecta lesões não percebidas na TC ou RM em 5-10%
− Acesso a anatomia vascular e hepatectomia segura
− Sempre que se coloca o transdutor em contato direto com a estrutura o exame passa a ter uma acurácia MUITO mais elevada

USG com doppler
− Avaliação da hipertensão portal, invasão tumoral vascular

TC de abdome e RM
− Mais indicados → com constraste e trifásicos

Laparoscopia com USG
− Leva o paciente para a sala de cirurgia e, antes de fazer uma laparotomia, faz uma videolaparoscopia
− Pode mostrar a existência de uma lesão mais avançada (e irressecável) − Diminui o grau de invasão; não precisa fazer a laparotomia

PET SCAN − Alta acurácia − Pode evidenciar pequenas lesões e contraindicar a hepatectomia

Biópsia percutânea − Casos selecionados – Se ainda houver dúvida sobre a natureza do tumor − Tumor inoperável, HNF, adenomas

Tratamento

História natural da metástase hepática sem tratamento

• Sobrevida de 4-24 meses, com mediana menor que 1 ano
• Única → 11 meses
• Múltipla → 7,5 meses
• 2 órgãos → 4 meses

Tratamento → ressecção

• Único tratamento potencialmente curativo
• Só é realizada se for realizada a eliminação do sítio primário; se não for, não tem sentido submeter o paciente ao procedimento
• Se houver possibilidade de retirada da lesão primária sempre considerar a retirada das metástases
• Ressecção – Mama, pâncreas, estômago, órgãos pélvicos e pulmões

Critérios de inclusão para ressecção hepática

• Fígado → único local (metástase exclusiva)
• Tumor primário ressecável, controlado, controlável
• PS > 60% → Bom estado de performance, que aguente uma cirurgia de grande porte
• Expectativa de vida > 2 meses
• Quando a ressecção planejada permita deixar ≥ 2 segmentos ou 1% do peso corporal do fígado → muito importante→ estimativa realizada pela tc ou rm

Indicações da ressecção hepática

Tumores com maus resultados

• Melanoma
• Pâncreas
• Estômago
• Vesícula
• Cabeça e pescoço
• Sítio primário desconhecido

A ressecção nesses casos só é indicada após estudo radiológico rigoroso e em pacientes que tenham estágio geral muito bom e com ótima cirurgia de ressecção do tumor primário.

Downstaging

• Uso de terapia neoadjuvante para transformar um tumor irressecável em ressecável
• Aumenta a chance de conseguir fazer a hepatectomia
• Pode ser por quimioterapia, quimioembolização etc.

Segmentação hepática

Divisão de segmentos hepáticos que têm autonomia morfofuncional suficiente (irrigação, drenagem biliar, drenagem sanguínea própria) para se manter funcionante mesmo após a ressecção de uma outra região.

A partir desse estudo foi possível ter a certeza de que, mesmo retirando segmentos hepáticos, o restante deixado não vai sofrer isquemia – só é necessário retirar o segmento lesionado (com a margem).

Cirurgia

Exemplos de hepatectomias clássicas:

• Hepatectomia direita
  Retirada dos segmentos V, VI, VII e VIII
• Hepatectomia esquerda
  Segmentos II, III e IV
• Hepatectomia direita ampliada (antes chamada de trissegmentectomia direita)
  Segmentos VI + V, VI, VII e VIII
• Hepatectomia esquerda ampliada (antes trissegmentectomia esquerda)
  Segmentos II, III e IV + VIII e V

OBS: Sempre com margem mínima de 1 cm. O tamanho do fígado remanescente precisa ser muito bem avaliado. É necessário deixar 2 segmentos OU 10% do peso corporal.

Embolização portal

Se a área de ressecção for muito grande, pode-se realizar uma quimioembolização da veia porta (embolização portal) do lobo que será retirado para atrofia-lo e fazer com que mais sangue rico em fatores hepatotróficos siga para o lobo hepático remanescente.

Exemplo: Trissegmentectomia direita → Embolização da veia porta direita para induzir atrofia dos segmentos que serão retirados (VI + V, VI, VII e VIII) e crescimento do lobo que permanecerá (III e IV).

Complicações e morbimortalidade

Mesmo com ótima sobrevida, ainda é uma cirurgia de grande porte e o paciente pode complicar.

• Morbidade → 44,5%
• Mortalidade → 8,4%

Obs: Insuficiência hepática → a insuficiência por ser transitória ou permanente, podendo levar o paciente a óbito. entretanto, comparando a cirurgia com todas as outras opções de tratamento, mesmo com maior mortalidade, ainda se observa melhor resultado, menor índice de reincidência e é o único com potencial de cura. praticamente todos os outros são considerados paliativos.

Prognóstico

Predicting recurrance after hepatic resection for metastatic colorectal câncer – Clinical risk score (CRS) → Annals of Surgery, 1999

O paciente tem maior risco de reincidência da doença após ressecção hepática a depender do:

Escore de risco clínico CRS:

1) Status do tumor primário (estadiamento, grau de invasão etc.)

2) Intervalo “disease-free” da descoberta do tumor primário para a metástase hepática < 12 meses
− O melhor prognóstico é para o paciente que se opera o tumor primário e após no mínimo 12 meses se aparecem/se descobre as metástases hepáticas
− Fatores de risco para pior prognóstico → Tumor sincrônico (descoberta do tumor primário junto às metástases) e metástase hepática aparecendo nos primeiros 12 meses após ressecção do tumor primário

3) Número de tumores > 1 − Quanto menos tumores, melhor o prognóstico − Ideal – 1 − A partir de 4 nódulos o prognóstico é “mais reservado”

4) Nível CEA no pré-op > 200 ng/mL − ↑ CEA, pior prognóstico

5) Maior tumor > 5 cm − Tumores > 5cm apresentam pior prognóstico

A depender da quantidade de critérios observados, a sobrevivência é alterada.

• Sobrevivência atuarial global 37% a 5 anos, 22% a 10 anos

E se: × CRS = 1 → Sobrevivência atuarial 60%
CRS = 5 → 14%
CRS 1-2: Melhor prognóstico
CRS 3-4: Terapia adjuvante agressiva
CRS 5: Sobrevivência livre de doenças é muito rara e alta incidência de doença extra-hepática → PET scan pré-operatório e avaliação laparoscópica

Tratamento não cirúrgico

• QT sistêmica ou local
• Quimioembolização
• Hipertermia
• Crioterapia
• Alcoolização
• Tx hepático

Qt sistêmica fudr (fluxuridina)

Aumenta a sobrevida resposta → não é taxa de cura; apenas controla a doença

• 5-FU (5-Fluoracil) → 20% de resposta
• FUDR (floxiuridina)
• Se associação do 5-FU + Oxaliplatina ou irinotecano → 40 a 75% de resposta

Quimioembolização arterial

Mais para tumor exclusivo do fígado porque é bem local

• Fígado → Dupla irrigação
• Quimioembolização do suprimento sanguíneo tumoral
• Redução da toxicidade → Evita o efeito sistêmico do quimioterápico porque não tem doença extrahepática; otimiza o tratamento porque potencializa o efeito quimioterápico local
• Quimioterápicos utilizados → Fluorodeoxyuridine, doxorrubicina, cisplatina e mitomicina
• Geolfoam e lipiodol − Isquemia e prolongamento do contato com o quimioterápico − Induz necrose hepática local
• Tumores neuroendócrinos (Melhor resultado com HCC)
• As drogas mais utilizadas atualmente são DOXORRUBICINA, associada ou não com mitomicina ou cisplatina, e IRINOTECANO

Radiofrequência

• Lesão térmica – 60 a 100°C
• Guiado por USG ou TC
• Mortalidade de 2%
• Indicada para tumores pequenos

Alcoolização

• Baixo custo
• Complicações – 1,7%
• Indicada para grandes tumores
• mecanismo → desidratar a célula tumoral e causar necrose
• morbidade de 4,6%
• mortalidade de 0,7%

Crioterapia

• 20°C a -30°C
• Precisa de anestesia
• Acesso tradicional ou via laparoscópica
• Mais utilizada nos tumores renais, mas está começando a ser utilizada nos tumores hepáticos

Autora: Bianca Santos
Instagram: @biancasants

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

 Artigo de Metástase hepática da Biblioteca Virtual em Saúde – http://files.bvs.br/upload/S/0047-2077/2014/v102n2/a4192.pdf

Revista do colégio Brasileiro de Cirurgiões – Manejo atual das metástases hepáticas de câncer colorretal – https://www.scielo.br/j/rcbc/a/Fw5xVDvRbN7TmJq6H4bBMzS/?lang=pt

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – https://www.sbcp.org.br/revista/nbr243/P262_265.htm

I CONSENSO BRASILEIRO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE METÁSTASE HEPÁTICA COLORRETAIS – https://www.scielo.br/j/abcd/a/jtQK6dGCKPrXxQDLZgkqzxH/?lang=pt&format=pdf