Meningite carcinomatosa se configura como uma reação inflamatória causada pela presença e difusão de células tumorais para leptomeninge. A metástase que ocorre nesse processo advém de tumores sólidos, malignidades hematológicas ou tumores cerebrais primários. Nesse sentido, dentre os tumores sólidos, os que mais frequentemente acometem as meninges são câncer de mama, pulmão e melanoma. Normalmente, essa reação inflamatória ocorre em casos mais avançados e cursa com reservado prognóstico. A manifestação clínica é caracterizada por sinais e sintomas neurológicos multifocais.
Revisão da anatomia meníngea
O sistema nervoso central é revestido por membranas, as meninges, que tem como composição o tecido conjuntivo.
A proteção ao tecido nervoso é realizada por três meninges:
- A dura-máter
- Aracnoide
- Pia-máter.
A Dura-máter, por sua vez, é membrana com maior resistência e espessura, está intimamente relacionada com crânio e coluna vertebral. Apresenta rica inervação, por isso sua sensibilidade dolorosa apresenta grande valor nas manifestações clínicas. Já a aracnoide é a meninge intermediária, forma trabéculas em direção a pia-máter, devido a isso existe o aspecto de teia de aranha que lhe cede nome. Por fim, a pia-máter é a membrana mais interna, fina e translucida, recobre diretamente o tecido nervoso, ao acompanhar sulcos e fissuras. Juntamente com a aracnoide, forma a leptomeninge, justamente a porção acometida pela meningite carcinomatosa.
A sintomatologia advinda com quadro de meningite abarca os sintomas, como: cefaleia, febre, náuseas, vômitos e rigidez nucal. A origem da meningite pode ser tanto por etiologia traumática, quanto por via sanguínea ou contiguidade.
Epidemiologia
Como mencionado anteriormente, o acometimento das meninges é mais prevalente em casos mais avançados e possui prognóstico ruim. Esse quadro está presente em cerca de 3-8% dos pacientes diagnosticados com tumores sólidos, em 5-15% naqueles com leucemias e linfomas e, ainda, de 1-2% nos que apresentam tumores cerebrais primários. Outro aspecto importante é que 80% dos casos ocorrem nos pacientes com doença sistêmica disseminada, outros 10% apresentam o quadro mesmo no período livre da enfermidade primária e 5-10% já o apresentam como primeira manifestação.
Atrelado a isso, estima-se que os pacientes no momento do diagnóstico inicial de diversos tipos de câncer, já apresentam metástases ocultas em 20% dos casos e outros 30% já apresentam sintomatologia clínica aparente.
Para manifestação da meningite carcinomatosa, o adenocarcinoma é o tipo histológico com maior acometimento, sendo dentre os tumores primários mais frequentes, os de mama, pulmão e melanomas.
Cada vez mais os casos de meningite carcinomatosa vêm sendo observados, acredita-se que isso se deve a maior sobrevida dos pacientes oncológicos diante dos tratamentos modernos.
Patogênese da meningite carcinomatosa
Metástase são caracterizadas pela formação de um novo tumor a partir de um sítio primário, mas sem continuidade entre os dois. Para esse processo são necessários diversos mecanismos como: destacamento das células da massa tumoral original, passagem dessas células através da MEC, invasão de vasos linfáticos ou sanguíneos, sobrevivência das células na circulação, adesão ao endotélio vascular no órgão em que as células irão se instalar, diapedese, proliferação no órgão invadido e indução de vasos para o suprimento sanguíneo da nova colônia. Para isso, diversas são as vias de disseminação de células tumorais, entre as principais temos:
Vias de disseminação
Linfática
É a principal via de disseminação inicial dos carcinomas. Normalmente, o primeiro sítio das metástases é o primeiro linfonodo na via de drenagem linfática do tumor, chamado linfonodo sentinela.
Sanguínea
As células cancerosas que penetram na corrente sanguínea podem ser levadas a qualquer parte do corpo. O processo de formação de metástase não é aleatório, nem é determinado somente pela anatomia da circulação, já que fatores relacionados a células malignas e ao nicho metastático também têm forte influência. Sendo assim, o número de células malignas que conseguem penetrar em um vaso sanguíneo é muito maior do que o número daquelas que realmente originam as metástases. Isso ocorre devido as forças de cisalhamento da corrente sanguínea, sistema do complemento, resposta imunitária do hospedeiro, apoptose, defesa não imunitária e por fatores mecânicos da circulação.
Outros meios
O transporte de células neoplásicas pode ser feito também por canais, ductos ou cavidades naturais, uma vez que os movimentos das vísceras ou dos líquidos dessas cavidades deslocam as células para diferentes sítios, onde podem implantar-se.
Visto isso, vários são os mecanismos que permitem a disseminação de células neoplásicas, nesse caso, para o espaço subaracnóide, as vias de comunicação, incluem: extensão através do parênquima cerebral, via hematogênica via aracnoide, metástases para plexo coroide, por contiguidade e via retrógrada pelos nervos periféricos ou cranianos.
Tipos de metástase em relação ao tempo
Outro aspecto importante é o tempo de aparecimento de metástases após ressecção do tumor primitivo. Em certos tipos de câncer, esse tempo é curto, geralmente meses, enquanto em outros tumores, como no carcinoma da mama, o intervalo é longo, levando, geralmente, alguns anos.
Não existe muita clareza sobre as razões para tanta variação temporal, mas pensa-se que esse fenômeno está relacionado com surgimento de clones no tumor primitivo, os quais ao serem lançados na circulação, já estariam ou não preparados para se desenvolver nos nichos em que irão alojar-se. Assim, nas metástases tardias, o fenótipo que lhes permite proliferar e sobreviver, somente seria adquirido após alterações genéticas e epigenéticas. Outra situação são as metástases dormentes, que aparecem muitos anos após a retirada do tumor primitivo. A explicação para tal evento seria que as células cancerosas que caem na circulação implantam-se em tecidos ou formam colônias, mas não crescem por falta de estímulo ou permanecem quiescentes, com ciclo celular inibido.
Aspectos clínicos
Os sintomas manifestados na meningite carcinomatosa são derivados de diversos eventos, como: obstrução do líquor cefalorraquidiano causando hidrocefalia; disfunção neuronal mediada por competição metabólica entre células tumorais e células sadias; invasão neoplásica dos espaços de Virchow-Robin e ainda alterações vasculares pelo crescimento local.
Sinais e sintomas
A lista sintomatológica associada ao quadro é extensa e muitas vezes inespecífica, por isso, é de extrema importância reconhecer os sinais neurológicos difusos no paciente, já que a suspeita clínica é primordial para detecção precoce dos casos de meningite carcinomatosa.
Desse modo, os sintomas iniciais do quadro podem incluir:
- Cefaleia, enjoo, vômitos;
- Ataxia, convulsões e hemiparesia, perda sensorial;
- Dor nucal, lombar ou radicular;
- Confusão mental, alterações no estado mental, déficit cognitivo;
- Radiculopatias, mielopatias, síndrome da cauda equina;
- Lesão de nervos cranianos, em especial, oculomotor, facial e coclear e óptico. Sendo a diplopia o sintoma mais comum.
Diagnóstico
Para que o diagnóstico seja de fato ainda realizado em vida é essencial uma alta suspeita clínica, sendo de extrema importância que essa detecção ocorra precocemente, uma vez que instalados os déficits neurológicos raramente existe reversão. Logo a atuação visa a prevenção de novos danos.
Assim sendo, a investigação começa com uma anamnese detalhada acerca dos sinais neurológicos multifocais, bem como deve ser realizado exame físico neurológico extremamente detalhado para identificar sinais não relatados ou observados anteriormente.
Feito isso, os métodos diagnósticos incluem: ressonância nuclear magnética e/ou TC cerebral e medular, bem como citologia do líquido cefalorraquidiano (LCR), sendo o último o principal exame recomendado diante das manifestações neurológicas mencionadas.
O diagnóstico é dado como confirmado após a identificação de células tumorais no LCR. É um exame de alta especificidade, logo, falsos positivos são raros. Além disso, devem ser realizadas duas punções, caso a primeira tenha devolutiva negativa, pois a repetição aumenta muito a sensibilidade do exame, não devendo ser realizada mais que duas tentativas.
Conclusão
A meningite carcinomatosa ocorre devido a infiltração de células tumorais nas leptomeninges por diversos processos/vias de metástase. O quadro cursa com sintomas neurológicos multifocais e está muito relacionado com tumores sólidos, em especial, nos de mama, pulmão e pele tipo melanoma. A incidência vem crescendo nos últimos anos, acredita-se que pela maior sobrevida dos pacientes oncológicos. O diagnóstico é feito por forte suspeita clínica, exames de imagem e estudo do LCR.
Referências
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- CHEN, G. “Meningeal carcinomatosis: three case-reports”, disponível em: Meningeal carcinomatosis: three case-reports – PubMed (nih.gov).
Autora: Luiza Carvalho Marchi Campelo
Instagram: luizacampelo_
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