A diarreia crônica é definida como mais de 3 evacuações ou fezes moles por pelo menos 4 semanas. Estudos populacionais sugeriram uma prevalência de diarreia crônica nos EUA entre 14 e 18%.
Os sintomas que podem acompanhar a diarreia crônica podem incluir urgência, dor abdominal ou cólicas ao defecar.
Quais as prováveis causas?
Várias condições podem ser responsáveis pela diarreia crônica, incluindo doenças inflamatórias, neoplásicas, disabsortivas, infecciosas e gastrointestinais funcionais. Outras causas incluem intolerâncias alimentares, efeitos colaterais de medicamentos como magnésio ou medicamentos de promoção ou condições pós-cirúrgicas.
A diarreia também pode ser um sintoma de uma doença sistêmica, como diabetes ou hipertireoidismo. Grupos especiais de pacientes, como os muito idosos e os pacientes imunocomprometidos, apresentam desafios especiais no diagnóstico e tratamento da diarreia crônica.
A diarreia crônica pode resultar em uma infinidade de problemas clínicos e sociais para os pacientes. As causas mais frequentes de diarreia são funcionais e não têm consequências fatais nem são sinal de uma doença subjacente grave, embora a diarreia crônica possa infligir gravemente à qualidade de vida, devido à interferência da diarreia, urgência fecal ou incontinência fecal com atividades diárias normais.
Em uma proporção de pacientes, a diarreia crônica é sintoma de uma doença, como nas doenças inflamatórias intestinais (DII). Nesses pacientes, outros sintomas, como perda de sangue ou dor abdominal, podem ter mais relevância clínica do que a diarreia.
Em uma pequena minoria, a diarreia crônica pode ser fatal, devido a perdas excessivas de líquidos e eletrólitos, por exemplo, em alguns tumores endócrinos ou no abuso sub-reptício de laxantes ou diuréticos.
O que você entende por diarreia?
A adesão a uma definição de diarreia é um pré-requisito para evitar mal-entendidos e interpretações errôneas. A diarreia é definida por 3 critérios:
- frequência das fezes (≥3 evacuações por dia),
- consistência das fezes (moles, moles ou aquosas)
- peso das fezes (<200 g/dia).
Qualquer um desses 3 critérios é suficiente para definir clinicamente a diarreia. No entanto, na opinião dos pacientes, geralmente é o aumento da fluidez e/ou frequência das fezes que é preocupante. E, de fato, o peso fecal pode ser superior a 200 g/dia em pessoas saudáveis se o teor de fibras das refeições for alto.
Sintomas acompanhantes, como dor à defecação ou urgência fecal, podem ser características adicionais ou principais que incomodam os pacientes. Um sintoma oculto, que comumente não é apresentado pelos pacientes em sua primeira consulta, é a incontinência fecal.
Por que é importante distinguir entre diarreia crônica ou aguda?
A distinção entre diarreia aguda e crônica é mais do que semântica. É uma importante distinção clínica relevante para a abordagem diagnóstica e opções de tratamento.
A diarreia aguda tem duração inferior a 4 semanas e geralmente é de causa infecciosa (bacteriana, viral e parasitária) ou induzida por drogas. Circunstâncias especiais, como viagens recentes ou um estado imunocomprometido, podem exigir consideração.
Clinicamente, complicações sistêmicas devido à desidratação, distúrbios eletrolíticos e raramente sepse ou síndrome de Guillain-Barre podem exigir atenção.
A diarreia pode tornar-se clinicamente relevante como um problema de enfermagem. Ou pode evoluir para um incômodo (por exemplo, em viagens).
Tratamento
O tratamento da diarreia aguda geralmente é sintomático. Incluindo, mas não restrito a, reposição de água e eletrólitos por via oral ou intravenosa ou do patógeno subjacente.
Tratamentos sintomáticos com, entre outros, loperamida. Ou o inibidor da encefalinase racecadotril (100 mg até 3 vezes ao dia) podem ser úteis.
A diarreia crônica em países desenvolvidos é comumente o sintoma de um grande número de doenças intestinais e extraintestinais não infecciosas [, embora existam algumas causas infecciosas que devem ser consideradas, como Clostridioides difficile, ou Giardia lamblia, ameba ou outros patógenos em pessoas que retornaram de viagens para as regiões subtropicais.
A diarreia crônica pode ser acompanhada por má absorção e por uma variedade de sintomas da causa subjacente da diarreia. O prognóstico geralmente depende da doença de base, e o tratamento é direcionado contra a doença de base, se possível, ou deve ser sintomático.
Como abordar o paciente com diarreia crônica?
Com um grande diagnóstico diferencial de potenciais causas de diarreia, o desafio clínico é não exagerar ou repetir testes diagnósticos diante das causas funcionais frequentes de diarreia e, ao mesmo tempo, não negligenciar doenças que demandam tratamentos específicos ou podem ser perigoso e, portanto, não deve ser negligenciado para evitar complicações ou danos tardios.
As questões clinicamente importantes relacionadas a isso são as seguintes:
- A terapia sintomática é apropriada para começar?
- Por quanto tempo o tratamento sintomático pode ser administrado e como fazer o acompanhamento?
- Como os testes disponíveis na prática da atenção primária podem ajudar?
- Para qual paciente é necessário um encaminhamento para mais informações?
Como a história e o exame físico podem ajudar na avaliação da diarreia crônica?
Os sintomas de alarme, também chamados de red flags, podem ser úteis na identificação de pacientes com sintomas abdominais que apresentam risco de doenças relevantes, como câncer gastrointestinal, DII ou doenças de má absorção.
Portanto, podem orientar os médicos para diagnósticos adicionais em pacientes com sintomas abdominais. Esses sintomas de alarme são:
- sangue nas fezes,
- despertar por sintomas,
- perda de peso não intencional,
- história familiar de câncer gastrointestinal
- início dos sintomas após os 50 anos de idade.
No entanto, os valores preditivos positivos para cada um desses sintomas de alarme para qualquer uma das doenças relevantes mencionadas acima estão abaixo de 10%, de modo que os pacientes não devem ficar muito alarmados se um desses sinais de alerta for percebido.
Em contraste, os sintomas de alarme podem ocorrer na diarreia funcional ou SII com uma frequência de até 18% para sangue nas fezes, até 51% para despertar devido aos sintomas, até 33% para perda de peso não intencional e 40% para início dos sintomas além dos 50 anos.
Além disso, até 20% dos pacientes com diarreia funcional ou SII podem ter história familiar positiva de câncer gastrointestinal. Portanto, os sintomas de alarme não excluem uma causa funcional da diarreia.
A história também deve se concentrar em medicamentos e toxinas associadas à diarreia e na identificação de causas prováveis de diarreia em grupos de pacientes bem definidos.
O exame físico do abdome pode revelar sensibilidade localizada ou massas que desviarão a atenção das causas funcionais da diarreia e servirão como argumento para avaliações diagnósticas adicionais.
A medição da pressão arterial e da frequência cardíaca e a inspeção das membranas mucosas podem ajudar a detectar anemia ou desidratação.
Como os exames laboratoriais de rotina podem ajudar no diagnostico da diarreia crônica?
Os exames laboratoriais comumente disponíveis para a atenção primária podem ser úteis para detectar a presença de sintomas ou complicações associadas à diarreia.
A detecção de sintomas acompanhantes pode orientar a direção das avaliações diagnósticas adicionais. Estes são a detecção de sangramento através da diminuição da contagem de glóbulos vermelhos e sangue oculto nas fezes, detecção de processos inflamatórios por contagem elevada de glóbulos brancos, contagem elevada de plaquetas na doença de Crohn, taxa de sedimentação ou PCR, ou sinais de má absorção (de ferro ou vitamina B12 ou vitamina K) através da alteração do volume corpuscular médio ou do conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos e aumento do tempo de protrombina.
As perdas de líquidos e eletrólitos podem ser avaliadas com creatinina sérica, concentrações séricas de Na e K e volume e concentração urinários. No caso de dor abdominal, amilase sérica ou lipase, análise urinária e parâmetros de colestase podem ser de ajuda adicional.
Quais exames laboratoriais adicionais podem ser úteis no diagnostico de diarreia crônica?
Alguns exames laboratoriais especializados podem ser usados por médicos da atenção primária em suas avaliações diagnósticas posteriores. As amostras para esses exames podem ser coletadas no consultório médico para serem enviadas a laboratórios especializados para análise.
Esses testes são a análise de amostras de soro para transglutaminase tecidual para o diagnóstico de doença celíaca em má absorção e de cromogranina A (CgA) para o diagnóstico de tumores neuroendócrinos raros no caso de diarreia aquosa. Amostras fecais podem ser enviadas para análise de calprotectina se houver suspeita de DII, elastase se houver suspeita de insuficiência pancreática exócrina e Clostridioides difficile se houver histórico de uso de antibióticos.
A sensibilidade da transglutaminase tecidual da imunoglobulina A para a detecção da doença celíaca varia entre 78 e 100%, com especificidade entre 90 e 100%. A sorologia positiva deve ser apoiada por histologia obtida do duodeno.
A sensibilidade da CgA em pacientes com tumores neuroendócrinos secretores de todas as localizações é de cerca de 70% e é de 80-100% para tumores carcinoides. Níveis falsamente elevados de CgA podem ocorrer na insuficiência renal, gastrite atrófica, insuficiência cardíaca e tratamento com inibidor da bomba de prótons. Os resultados positivos devem ser posteriormente avaliados por testes de pesquisa de tumor neuroendócrino, como cintilografia com octreotídeo ou tomografia por emissão de pósitrons-TC.
A presença de calprotectina nas fezes é diretamente proporcional à migração de neutrófilos para o trato gastrointestinal. É muito sensível à inflamação, mas não específico em relação à causa da inflamação [40]. Apenas níveis de calprotectina marcadamente elevados são indicativos de DII, enquanto elevações menos pronunciadas também podem ocorrer na SII com predominância de diarréia. Um estudo recente (limite superior do normal para calprotectina fecal foi de 50 μg/g de fezes) demonstrou uma concentração média de calprotectina na SII de aproximadamente 100 μg/g de fezes com valores individuais de até 800, enquanto as concentrações médias na SII foram de aproximadamente 1.000 μg/ g. Níveis elevados de calprotectina devem ser avaliados por colonoscopia.
Concentrações de elastase fecal abaixo de 100 μg/g de fezes têm uma sensibilidade de 54% para insuficiência pancreática leve e 95% para insuficiência pancreática exócrina grave e uma especificidade entre 79 e 96%. Níveis baixos devem ser posteriormente avaliados por tomografia computadorizada do pâncreas para demonstrar sinais de pancreatite crônica e excluir obstrução do ducto pancreático devido a tumor da papila ou da cabeça pancreática.
Como proceder em diarreia crônica não diagnosticada ou intratável?
Alguns pacientes com diarreia crônica podem retornar à atenção primária após avaliações diagnósticas especializadas com diarreia não diagnosticada ou intratável. São pacientes que não responderam ao tratamento aparentemente adequado com dieta, probióticos, adstringentes, opioides e outros.
Nesses pacientes, geralmente são realizados os exames mais apropriados. Isso inclui exames laboratoriais de soro e fezes, avaliações endoscópicas do trato GI superior e inferior, ultrassonografia e exames radiográficos.
Os desafios clínicos na diarreia não diagnosticada ou intratável podem incluir:
- nenhuma patologia ou doença foi identificada,
- a patologia foi identificada, mas seu papel clínico permanece incerto,
- os resultados dos testes clínicos podem ter levado a uma direção errada,
- o tratamento foi ineficaz ou inadequado, e
- as expectativas em estabelecer um diagnóstico ou curar a doença têm sido muito entusiasmadas.
Nesses pacientes, as seguintes questões devem ser levantadas e tratadas adequadamente:
- Os testes apropriados foram realizados e interpretados corretamente?
- Quais resultados de testes devem ser reavaliados?
- Vale a pena fazer testes adicionais?
- Os testes estão levando ao beco errado?
- Devem ser considerados tratamentos além da rotina?
- O paciente ou eu tenho expectativas erradas de cura?
- Qual é o problema real e como a qualidade de vida do paciente pode ser melhorada por outras medidas além do tratamento médico?
Em um centro altamente especializado, as categorias diagnósticas mais comuns de 193 pacientes com diarreia crônica não diagnosticada ou de difícil manejo, onde:
- síndromes de “baixo peso fecal das fezes” (SII, hiperdefecação e incontinência fecal) em 21%,
- diarreia secretora idiopática em 20 %,
- pós-cirúrgico (vagotomia, gastrectomia, colecistectomia e ressecção intestinal) em 20%,
- colite microscópica (linfocítica e colagenosa) em 15%
- “disfunção do intestino delgado” (supercrescimento bacteriano do intestino delgado, má absorção de carboidratos, diabetes mellitus, distúrbios de motilidade, Strongyloides, espru e doenças semelhantes a espru) em 11%.
Perguntas Frequentes sobre diarreia crônica
1.Quais as principais causas de diarreia?
Várias condições podem ser responsáveis pela diarreia crônica, incluindo doenças inflamatórias, neoplásicas, disabsortivas, infecciosas e gastrointestinais funcionais. Outras causas incluem intolerâncias alimentares, efeitos colaterais de medicamentos como magnésio ou medicamentos de promoção ou condições pós-cirúrgicas.
2. Quais exames podem ser solicitados na atenção primária?
A detecção de sangramento através da diminuição da contagem de glóbulos vermelhos e sangue oculto nas fezes, detecção de processos inflamatórios por contagem elevada de glóbulos brancos, contagem elevada de plaquetas na doença de Crohn, taxa de sedimentação ou PCR, ou sinais de má absorção (de ferro ou vitamina B12 ou vitamina K) através da alteração do volume corpuscular médio ou do conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos e aumento do tempo de protrombina.
3. Quais os sinais de alarme da diarreia crônica?
Sangue nas fezes, despertar por sintomas, perda de peso não intencional, história familiar de câncer gastrointestinal e início dos sintomas após os 50 anos de idade.
