A luxação da
patela, também conhecida como rótula, caracteriza-se pelo
deslocamento desta estrutura para o lado de fora do joelho. A patela fica
habitualmente apoiada sobre um sulco do fêmur (osso da coxa), denominado de
tróclea. As características anatômicas da tróclea estão diretamente
relacionadas à luxação da patela, que acontece em pessoas que já têm uma certa
predisposição para esta lesão.
Como acontece a luxação da patela?
A patela é normalmente mantida no seu
local em função da anatomia côncava da tróclea e, também, por músculos e
ligamentos que se prendem nela, com destaque para o Ligamento Patelofemoral
medial.
O principal fator predisponente é a
tróclea rasa, ou plana, presente em praticamente 100% dos pacientes com luxação
da patela. Patela alta e inserção lateralizada do tendão da patela são outros
fatores predisponentes eventualmente presentes.
Quando, após um movimento torcional,
a patela se desloca, o ligamento Patelofemoral Medial se rompe. Este ligamento
tem uma boa capacidade de cicatrização, mas eventualmente ele cicatriza um
pouco mais frouxo e perde parte de sua capacidade estabilizadora, facilitando
com que novos episódios de luxação aconteçam. Pacientes com diversos episódios
de luxação da patela apresentam o que se denomina de luxação recidivante da
patela. Cada vez que a patela se desloca os ligamentos estabilizadores ficam
mais fracos e a patela se desloca com maior facilidade.
Quanto mais jovem
for o paciente no momento da primeira luxação, maior o risco de desenvolver
luxação recidivante da patela. Da mesma maneira, quanto menor a energia do
trauma que provocou a luxação, maior a chance de isso acontecer.
O que o paciente sente após a luxação
da patela?
Usualmente, o paciente tem a sensação de que a patela saiu e voltou para sua posição, imediatamente. O joelho fica inchado e o paciente apresenta dor na parte da frente e de dentro do joelho.
Eventualmente, a patela pode ficar
presa na posição deslocada. O próprio paciente pode colocar ela de volta no
lugar com a mão ou ao tentar esticar o joelho. Mas também é possível que ele
chegue ao hospital com a patela ainda deslocada e o médico a colocará de volta
no lugar.
Após algumas semanas, o joelho
desincha e a dor é reduzida. Alguns pacientes apresentam melhora completa e
levam uma vida normal. Ao desenvolver luxação recidivante da patela, o paciente
pode ficar com uma sensação permanente de falta de segurança, como se a patela
estivesse na eminência de se deslocar.
Uma das formas utilizadas para
caracterizar a luxação recidivante da patela, inclusive, é o que denominamos de
“sinal da apreensão”, um teste no qual o ortopedista
especialista em joelhos tentará
deslocar a patela e o paciente reage com uma forte apreensão e contração da
musculatura, para evitar que a patela de fato se desloque.
Exames de imagem
Radiografias simples
e tomografia computadorizada devem ser solicitadas para a avaliação dos fatores
de risco para a luxação da patela. A ressonância magnética ajuda na avaliação
da cartilagem da patela, do ligamento patelofemoral medial e ainda de eventuais
lesões associadas. Quando realizada pouco tempo depois de uma luxação, pode
apresentar um edema ósseo característico, que ocorre tanto na patela quanto no
fêmur, ajudando a clarear o diagnóstico.
Fatores de risco para a luxação da
patela
Pacientes que apresentam luxação da
patela costumam ter uma anatomia óssea que favorece a luxação. Nos casos em que
a patela se desloca repetitivamente, é importante pesquisar os fatores que
estão contribuindo para a instabilidade. Essa investigação irá guiar o
tratamento.
Os principais fatores do deslocamento da patela são a displasia da tróclea, a patela alta e a lateralização do tendão patelar, como veremos em detalhes, a seguir:
1. Displasia da tróclea
É o principal fator que predispõe uma pessoa a ter uma luxação da patela. Ocorre quando a tróclea (sulco localizado na parte da frente do fêmur) é mais rasa do que o habitual e, com isso, a contenção óssea da patela é limitada. Em geral, pessoas que não possuem displasia dificilmente terão um episódio de luxação, pois, nestes casos, as fraturas ou o rompimento dos ligamentos do joelho tendem a ocorrer antes da patela se deslocar.
Patela Alta
Pacientes com patela alta representam os poucos casos em que a luxação ocorre sem que exista uma displasia da tróclea. Nestas circunstâncias, o que ocorre é que a patela pode se desencaixar da extremidade superior da tróclea, quando o joelho está esticado.
Tendão patelar lateralizado
Algumas
pessoas possuem o tendão patelar mais lateralizado,
gerando um vetor de força que puxa a patela para fora da tróclea. Isso
facilitará a luxação, quando associado a outros fatores que também geram
predisposição para a luxação da patela.
Como é o tratamento da luxação da
patela?
Primeiro
episódio de luxação da patela
O tratamento da primeira luxação da
patela é não cirúrgico, na maior parte dos casos. O objetivo inicial é a
melhora da dor e do inchaço. Em seguida, o que se deseja é que o paciente
recupere a mobilidade e tenha uma adequada cicatrização dos ligamentos
estabilizadores da patela.
Nos primeiros dias será preciso fazer
uso de medicações anti-inflamatórias, gelo e, eventualmente, imobilizadores. A
mobilização do joelho fora dos imobilizadores deve ser iniciada o mais cedo
possível, para evitar que o joelho perca mobilidade. Durante o primeiro mês,
não se deve dobrar o joelho mais do que 90 graus (equivalente à posição
sentada). Isso é necessário para permitir uma adequada cicatrização dos
ligamentos.
Frequentemente, o paciente perde
massa muscular durante esse período inicial. Por isso, o médico poderá
recomendar um tratamento específico para a recuperação desta musculatura e da
função do joelho.
Luxação
recidivante da patela
Em casos de luxação recorrente, o
tratamento inicial deve ser o mesmo descrito para o primeiro episódio de
luxação. A diferença, neste caso, é que a recuperação tende a ser incompleta.
Ainda que a dor e o edema melhore, a instabilidade e falta de segurança aumentam
a cada episódio de luxação. O único meio de se recuperar a estabilidade, nestes
casos, é através de cirurgia.
Reconstrução do Ligamento Patelofemoral medial
O
primeiro objetivo da cirurgia deve ser recuperar a estabilidade, o que se
consegue por meio da reconstrução dos estabilizadores da patela. O procedimento
mais feito para isso, atualmente, é a Reconstrução do Ligamento Patelofemoral
Medial, que pode ou não ser associado à reconstrução do Ligamento Patelotibial
Medial.
O segundo objetivo deve ser melhorar
o movimento entre a patela e a tróclea e corrigir os fatores anatômicos que
predispõem a luxação da patela. Estes procedimentos adicionais poderão ser
indicados de acordo com os achados dos exames de imagem:
Medialização
da tuberosidade da tíbia
A
medialização da tuberosidade da tíbia pode ser indicada em casos nos quais a
força de tração do tendão patelar para fora do joelho é maior do que o normal.
Isso pode ser determinado por meio de uma medida tomográfica denominada de
TAGT.
Trocleoplastia
A
trocleoplastia é um procedimento que visa aprofundar o sulco da tróclea,
melhorando o movimento e aumentando a contenção óssea da patela pela tróclea.
Ainda que a displasia (tróclea rasa) seja quase uma regra entre estes
pacientes, a indicação para a trocleoplastia é bastante limitada e deve ser
avaliada caso a caso, já que envolve considerável agressão à cartilagem
articular.
Autor: Dr. João Hollanda, Ortopedista – Especialista em cirurgia do joelho; Médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino.
