Confira o artigo do Dr. Alexandre Câmara, endocrinologista, sobre como conduzir o atendimento de um paciente com lipedemao. As orientações vão te ajudar a atender com mais segurança e assertividade.
O lipedema, descrito pela primeira vez por Allen e Hines em 1940 como uma condição marcada por “resistência anormalmente baixa à passagem de fluido do sangue para o tecido, permitindo assim a ocorrência de edema”, ou seja, trata-se distúrbio do tecido conjuntivo com retração elástica prejudicada do tecido adiposo, permitindo que o líquido se acumule em vez de sair para a circulação linfática.
Este distúrbio extremo do tecido adiposo periférico, de caráter crônico e progressivo, caracteriza-se pela distribuição anormal de gordura resultando em membros desproporcionais e dolorosos. Também definido como “adipose dolorosa”, ou gordura dolorosa, e é considerado uma doença inflamatória da gordura periférica.
Figura 01: exemplo de lipedema
O lipedema representa uma condição médica comum, afetando 1 em 9 mulheres adultas, no entanto poucos médicos reconhecem os principais sinais e sintomas para diagnosticá-la.
Isto decorre pois dificilmente ensina-se na faculdade de medicina e/ou na residência médica e, como resultado dessa lacuna educacional, uma grande população que sofre dessa condição acaba passando por inúmeras consultas e exames laboratoriais e radiológicos. Além do sofrimento psicossocial de ouvir que a culpa é deles, que a dor e o “inchaço” das pernas resultam de sua incapacidade de controlar sua dieta ou de seu estilo de vida sedentário – que no decorrer deste texto vamos mostrar que esta não é a causa.
Qual a causa do lipedema?
O lipedema é resultado tanto da hipertrofia quanto da hiperplasia dos adipócitos da gordura subcutânea. Além dos adipócitos aumentados, há espessamento do interstício com presença de líquido intersticial, secundário à pressão hidrostática elevada.
Fisiopatologia do lipedema
A fisiopatologia do lipedema ainda não está totalmente esclarecida, no entanto, acredita-se que os principais mecanismos estejam relacionados a suscetibilidade genética poligênica (história familiar positiva em pacientes afetados varia entre 16% e 64%) combinada com distúrbios hormonais, microvasculares e linfáticos.
Para entendermos melhor qual a relação dos principais fatores fisiopatológicos com a doença, vamos discutir cada um deles.
Distúrbios hormonais
O lipedema afeta principalmente mulheres e geralmente inicia na puberdade, isto se dá pois o estrogênio esteja relacionado com sua gênese. Este hormônio é capaz de modular diretamente o metabolismo lipídico no tecido adiposo branco, no entanto, a chave do processo não está no estrogênio em sí, mas nos seus receptores. A ação do estrogênio se dá por meio da ligação aos receptores alfa e beta (ER-α e -β) e receptores de estrogênio acoplados à proteína G. Enquanto o receptor ER-α tem maior atividade lipolítica e é mais abundante na região abdominal / gordura visceral, o receptor ER-β tem maior quantidade na região glútea / gordura periférica e menor atividade lipolítica.
Desta forma, a teoria “hormonal” baseia-se que a tendência ao lipedema esteja relacionada a maior quantidade/atividade de ER-β vs. menor quantidade/atividade de ER-α. Ou seja, mulheres com lipedema tem menos ER-α na gordura subcutânea que o normal, propiciando a deposição de gordura periférica (Figura 2).
A “deficiência do receptor ER-α” pode estar relacionado a outros problemas comuns nas portadoras de lipedema, como a propensão ao ganho de peso, já que ele expressa-se em neurônios pró-opiomelanocortina do núcleo arqueado, que desempenham um papel crucial na regulação da ingestão alimentar por meio da secreção do hormônio estimulador de alfa-melanócitos, levando a saciedade e termogênese, assim, a falta de estímulo ao receptor, leva a hiperfagia e hipometabolismo, aumentando assim a obesidade.
Figura 02: expressão de receptores no lipedema
Adipogênese
Como resultado do desequilíbrio causado pelo estímulo hormonal do estrógeno em seus receptores na gordura periférica, prejudica-se a diferenciação de pré-adipócitos e os pacientes com lipedema são incapazes de expandir seu tecido adiposo de maneira saudável.
Assim como outros órgãos e tecidos, supõe-se que o crescimento do tecido adiposo deve ser acompanhado por uma expansão paralela de sua rede vascular. Notavelmente, tem se demonstrado a redução capilar no tecido adiposo subcutâneo de pacientes com lipedema. Esse fenômeno pode levar à hipóxia e secreção prejudicada de adipocinas, contribuindo assim para a inflamação de baixo grau do tecido adiposo, que por sua vez pode afetar o programa adipogênico, o que já leva ao próximo fator que iremos discutir.
Microangiopatia e Estresse oxidativo
O aumento da deposição da gordura periférica também predispõe ao estresse oxidativo. Isto se dá, pois, conforme mencionamos anteriormente, o prejuízo na angiogênese e o aumento da permeabilidade capilar podem ser consequências da adipogênese desequilibrada, levando à expansão anormal da gordura e subsequente hipóxia tecidual.
Outro fator relevante são os níveis aumentados de ácidos graxos livres, que podem induzir disfunção endotelial e transporte transendotelial alterado, enquanto a leptina, hormônio produzido na gordura e que também está aumentada nesta condição, modula a angiogênese em condições hipóxicas, tendo efeito deletério direto no endotélio e na expressão de VEGF.
Assim, a inflamação e a angiogênese podem ocorrer independentemente da obesidade no lipedema e reforçam o papel de uma microcirculação alterada na manifestação da doença.
Lesão no sistema de drenagem linfática
Sobre a fisiopatologia do lipedema, é sempre importante ressaltar que NÃO há um defeito linfático primário, portanto, é fundamental não confundir com LIPEdema com LINFEdema.
No entanto, no lipema também pode haver lesão secundária do sistema linfático, devido ao dano persistente e progressivo dos vasos microlinfáticos por expansão do tecido adiposo, levando a um estado de lipolinfedema.
Principais manifestações clínicas
A maioria dos pacientes com lipedema terá envolvimento exclusivamente das extremidades (figura 03). Essa discrepância significativa na adiposidade das extremidades em comparação com o tronco costuma ser uma característica marcante e que ajuda a diferenciar da adiposidade associada à obesidade induzida pelo estilo de vida, que é geralmente global e proporcional.
A localização do tecido adiposo do lipedema é do tipo ginoide, com envolvimento típico dos quadris, nádegas, coxas e pernas, resultando em uma desproporção entre a parte superior e inferior do corpo (ou seja, relação cintura-quadril < 1).
Outras características distintas do lipedema são:
- Separação nítida entre tecido normal e anormal no tornozelo (“sinal do manguito”)
- Desproporção significativa na circunferência entre os quadris e a cintura (“calças de montaria”).
Figura 03: padrão de manifestação do lipedema.
As queixas mais comuns dos pacientes são hematomas espontâneos ou ao mínimo trauma e dor moderada a intensa à pressão digital nos membros afetados. A maioria dos indivíduos também experimenta dor espontânea.
O edema ortostático é outro sinal cardinal, que pode ser responsável por peso, fadiga e desconforto nas pernas. O edema e a dor pioram com o calor e o exercício, e não são aliviados pela elevação do membro.
Excesso de gordura
O excesso de gordura nas nádegas, quadris, coxas e pernas também afeta a marcha dos pacientes com consequente desalinhamento do eixo mecânico da perna, resultando em estresse articular. Isso geralmente provoca osteoartrite em valgo do joelho, marcha antálgica e pronação excessiva dos pés. A hipermobilidade, que parece ser prevalente na população com lipedema, pode potencializar ainda mais essas complicações. Além disso, podem ocorrer lesões cutâneas, maceração e infecção devido ao abaulamento tecidual e dobras cutâneas profundas.
Perfil cardiovascular
Curiosamente, pacientes com lipedema apresentam um perfil cardiovascular menos grave. Apesar de um índice de massa corporal elevado, a gordura ginoide se correlaciona negativamente com a resistência à insulina. Além disso, tem níveis mais baixos de colesterol e triglicerídeos e a incidência de diabetes é relativamente baixa entre as mulheres com lipedema.
Como fazer o diagnóstico de Lipedema?
Existem sinais e sintomas clínicos claros associados ao lipedema que possibilitam o diagnóstico clínico. Portanto, o primeiro passo na abordagem do lipedema é reconhecer a grande constelação de manifestações que as pacientes podem ter.
O diagnóstico de lipedema é baseado na anamnese e exame físico. Em 1951, Wold e cols. (1) propuseram uma lista de seis critérios diagnósticos, que foram ampliados em 2017 nas primeiras diretrizes holandesas (2) e recentemente foi aperfeiçoada (3), conforme mostrada na tabela 01.
Tabela 1. Critérios diagnósticos de lipedema
| Histórico médico (A) | |
| A | 1 Distribuição de gordura corporal desproporcional |
| 2 Nenhuma ou influência limitada da perda de peso na distribuição de gordura | |
| 3 Dor nos membros e hematomas | |
| 4 Sensibilidade aumentada ao toque ou fadiga dos membros | |
| 5 Edema não depressível | |
| 6 Sem redução da dor ou desconforto com elevação do membro | |
| Exame físico (B, C, D, E) | |
| B | Parte proximal do membro inferior |
| 1 Distribuição de gordura desproporcional | |
| 2 Gordura cutânea espessada circunferencialmente | |
| C | Parte distal do membro inferior |
| 1 Espessamento proximal da gordura subcutânea | |
| 2 Espessamento distal da gordura subcutânea, acompanhado de dorso do pé fino (sinal do manguito) | |
| D | Parte proximal do braço |
| 1 Gordura subcutânea significativamente espessada em comparação com a vizinhança | |
| 2 Parada repentina no cotovelo | |
| E | Parte distal do braço |
| Gordura subcutânea espessada, acompanhada de dorso da mão delgado (sinal do manguito) | |
| Critérios extras | |
| F | 1 Dor ao aplicar palpação bimanual |
| Coxins gorduroso distal no joelho (poplíteo) | |
O diagnóstico é altamente provável quando presente: A (1 a 6) + (B [1 + 2] ou C [1 + 2] ou D [1 + 2] ou E).
Na ausência de no máximo dois desses critérios (A a E), a presença dos critérios extras F(1) ou F(2) também corroboram o diagnóstico.
Seguimento
Para acompanhar os pacientes, recomenda-se reavaliar em cada consulta parâmetros clínicos como índice de atividade diária, peso e cálculo do IMC, relação cintura-quadril, relação cintura-estatura e medidas de circunferência e volume dos membros.
A densitometria de corpo inteiro, medindo a composição corporal regional, fornece informações de quantificação e distribuição sobre gordura total e regional, massa magra e massa óssea, representando assim uma ferramenta útil para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento.
O valor de corte ideal para massa de gordura da perna por IMC para identificar lipedema foi considerado 0,46. Esta referência pode ser particularmente útil para um diagnóstico diferencial em casos duvidosos.
Com base na distribuição do tecido adiposo, cinco tipos de lipedema foram descritos (Figura 4), podendo a paciente apresentar mais de um tipo.
Classificação do lipedema
Figura 04: tipo de distribuição de lipedema
- Tipo I: o tecido adiposo do lipedema se acumula ao redor dos quadris e nádegas;
- Tipo II: o acúmulo envolve a região dos quadris aos joelhos;
- Tipo III: observa-se um fenótipo de quadril a tornozelo.
- Tipo IV: Há envolvimento adicional dos braços. Aproximadamente 80% das mulheres afetadas apresentam este subtipo isoladamente ou em associação com outro que afete membros inferiores.
- Tipo V: É mais raro apresentar-se isoladamente, neste tipo a gordura é preponderante apenas a região da panturrilha.
Em termos de gravidade, quatro estágios foram descritos (Figura 5).
Figura 5: estágios de gravidade do lipedema
- Estágio 1: a pele pode ser lisa e macia, mas a hipoderme subjacente está aumentada;
- Estágio 2: a pele pode apresentar reentrâncias sobre nódulos palpáveis do tamanho de pérolas (“peau d’orange”);
- Estágio 3: caracterizado por dobras e reentrâncias sobre massas de gordura deformantes e maiores, frequentemente associadas a limitações funcionais.
- Estágio 4: o desenvolvimento de linfedema concomitante define esta fase. O lipolinfedema, ou lipedema estágio 4, costuma ser o resultado de uma longa evolução da doença de linfedema subclínico para linfedema de manifestação clínica, representando assim um estágio mais avançado na maioria dos casos.
Além do edema dos pés, com um sinal de Stemmer positivo patognomônico (impossibilidade de puxar uma prega da pele para cima), o estágio 4 acompanha outras características comuns do linfedema avançado, como celulite ou papilomatose.
No geral, a progressão da doença é heterogênea e altamente variável de um indivíduo para outro. De fato, algumas mulheres desenvolvem lipedema menor, estabilizando com o tempo, enquanto outras exibem progressão gradual da doença com exacerbação súbita induzida por estresse (por exemplo: gravidez ou cirurgia) .
Diagnóstico diferencial do lipedema
Uma das principais dificuldades na abordagem do lipedema é fazer o diagnóstico diferencial com condições que se apresentam edema ou adiposidade excessiva de membros inferiores, representadas principalmente por LINFEdema e obesidade (Tabela 2).
Tabela 2. Diagnóstico diferencial de lipedema
| Lipedema | Linfedema | Obesidade | |
| Aumento de gordura | +++ | (+/+++) | +++ |
| Desproporção | +++ | + | (+) |
| Edema | +/+++ | +/+++ | (+) |
| Dor a à pressão digital | +++ | – | – |
| Hematomas espontâneos ou ao mínimo trauma | +++ | – | – |
| Pele | Normal | Alterada/espessada |
+ a +++, presente; (+), possível; +/+++, gravidade variável; -, não presente.
Em casos de edema mais avançado, deve-se considerar outras causas clássicas, como insuficiência venosa crônica, edema cíclico idiopático, edema por doença cardíaca, hepática ou renal, mixedema, doença de Dercum e edema ortostático.
Linfedema
Distinguir LIPdema de LINFedema pode ser difícil porque as duas condições podem coexistir em estágios avançados da doença. Em casos duvidosos a linfocintilografia e linfofluoroscopia com indocianina verde podem mostrar fluxo linfático prejudicado na extremidade afetada de pacientes com lipedema. O fluxo linfático prejudicado em pacientes afetados geralmente é menos grave do que em pacientes com linfedema, e a imagem pode mostrar disfunção linfática que ainda não é clinicamente evidente.
Diante de casos duvidosos, a ressonância magnética, a tomografia computadorizada e a ultrassonografia cutânea de alta resolução também tem sido utilizadas para diferenciar linfedema de lipedema, embora raramente aplicadas na clínica.
Obesidade
Uma das marcas do lipedema que ajudam a distinguir da obesidade, é a alta resistência à redução do volume dos membros inferiores após exercícios excessivos, dietas extremas e até cirurgia bariátrica.
Outras marcas características são hematomas espontâneos, distribuição anatômica típica de gordura e presença do “sinal do manguito”.
Doença de Dercum (adipose dolorosa)
Outra condição clínica que se sobrepõe parcialmente ao lipedema é a doença de Dercum (adipose dolorosa). Os dois compartilham características cardinais, como dor espontânea ou induzida por palpação e hematomas espontâneos ou aos mínimos traumas.
No início, a doença de Dercum é caracterizada por múltiplos lipomas dolorosos com possível progressão para deposição gordurosa difusa circunscrita ou generalizada. Costuma ser acompanhada de cefaleia recorrente e depressão, menos frequentemente descritas no lipedema.
Outra diferença é que a doença de Dercum é ocorre geralmente na pós-menopausa, embora haja descrições em homens e mulheres jovens.
Doença venosa crônica
Outra condição comum que pode ser confundida com lipedema consiste na a doença venosa crônica. As características clássicas dessa entidade incluem edema depressível, melhora dos sintomas e inchaço com elevação da perna e, em estágios avançados, alterações da pele com coloração marrom típica (dermite ocra), cicatrizes brancas (atrofia branca) e úlceras. O edema envolve os tornozelos e pés nesses pacientes, com um típico sinal negativo de Stemmer. As duas situações poderão cursar com dor, por outro lado, a dor é significativamente reduzida pela lipoaspiração.
Vale ressaltar que as varizes não podem ser usadas para diagnóstico diferencial, pois também são frequentemente observadas em pacientes com lipedema.
Quais os pilares do tratamento do lipedema?
As opções terapêuticas para o lipedema ainda são limitadas, os principais objetivos incluem redução dos sintomas, melhora da limitação funcional e prevenção da progressão da doença. As condutas terapêuticas visam também atuar em fatores que influenciam negativamente na progressão do lipedema, como obesidade, linfedema, insuficiência venosa e diminuição da atividade física.
O gerenciamento das expectativas do paciente por meio da educação também é essencial. Apoio psicológico é recomendado pois é comum mulheres com lipedema freqüentemente sofrerem de sofrimento psicossocial significativo, incluindo ansiedade, depressão, distúrbios alimentares e isolamento.
As abordagens cirúrgicas podem ser utilizadas a casos selecionados.
Figura 06: estratégias terapêuticas para lipedema
Medidas relacionadas ao estilo de vida
Mudanças no estilo de vida podem não reduzir a deposição de gordura; no entanto, a prevenção da obesidade é crucial porque a deposição adicional de tecido adiposo dificilmente responde à dieta e ao exercício.
Por isso, há evidências para apoiar os efeitos positivos do exercício, particularmente a terapia aquática e a mudança do estilo de vida no linfedema, no fluxo linfático e na saúde geral. A atividade física aquática parece ser particularmente benéfica em pacientes com lipedema porque a pressão da água promove a drenagem linfática e a flutuabilidade reduz a carga nas articulações dos membros inferiores, diminuindo o risco de futuras complicações ortopédicas.
Embora as estratégias dietéticas também não prevenam a distribuição desproporcional de gordura, elas podem reduzir a inflamação local, melhorando assim os sintomas e melhorando o bem-estar geral e a saúde geral. No entanto, não existe uma dieta específica para o lipedema, mas, levando em conta que, como a insulina promove a lipogênese e a resistência à insulina piora a formação de edema, é desejável uma dieta que evite os picos glicêmicos e de insulina e permita intervalos adequados entre as refeições (ou seja, dieta isoglicêmica). Não deve-se alcançar a perda de peso à custa da massa muscular.
Medidas complementares
Para melhorar os resultados terapêuticos, o uso de roupas de compressão é capaz de reduzir a dor e o desconforto dos membros afetados.
Em pacientes com lipolinfedema (estágio IV), a terapia linfática descongestiva complexa (TDC) também pode ser útil. A TDC consiste em drenagem linfática manual associada a bandagens compressivas multicamadas e multicomponentes, cuidados meticulosos com a pele e exercícios físicos. Em pacientes selecionados, a combinação com compressão pneumática intermitente demonstrou melhorar o fluxo venoso e diminuir a produção de linfa.
Tratamento cirúrgico do lipedema
Para pacientes com melhora mínima ou nenhuma melhora após abordagens conservadoras, considera-se as duas opções cirúrgicas a:
- Lipoaspiração usando a anestesia local tumescente
- Lipectomia excisional.
A lipoaspiração usando a anestesia local tumescente, altamente eficaz em termos de resultados estéticos e funcionais. Descreve-se uma redução média de até 5 a 10 litros de tecido adiposo subcutâneo após o tratamento, com melhora adicional da sensibilidade à pressão, edema, hematomas, limitação funcional e queixa estética. Além disso, os procedimentos em taxas de complicações muito baixas (até 1,4% de infecção da ferida e 0,3% de sangramento).
Em casos complicados e avançados de lipedema com limitações mecânicas graves, considera-se uma abordagem cirúrgica mais invasiva, que consiste na excisão de grandes depósitos localizados de tecido adiposo lipedema (“caroços”) como um procedimento de redução de volume (lumpectomia). Entretanto, deve-se ressaltar que esta técnica pode estar associada ao desenvolvimento de linfedema secundário.
Tratamento farmacológico do lipedema
Algumas opções farmacológicas sugeridas com base na fisiopatologia da condição, incluindo:
- Agonistas beta-adrenérgicos
- Corticoides
- Diuréticos
- Flavonoides
- Selênio, embora sua real eficácia nessa condição ainda não tenha sido elucidada.
Referências bibliográficas
- Wold LE, Hines EA, Jr, Allen EV. Lipedema of the legs; a syndrome characterized by fat legs and edema. Ann Intern Med. 1951;34:1243–1250.
- Halk AB, Damstra RJ. First Dutch guidelines on lipedema using the international Classification of functioning, disability and health. Phlebology 2017;32:152-159.
- Buso G et al. Lipedema: A Call to Action! . Obesity (2019) 27, 1567-1576. doi:10.1002/oby.22597
- Shavit et al. Lipoedema is not lymphoedema: A review of current literature. Int Wound J. 2018;15:921–928.
- Buck and Herbst. Lipedema: A Relatively Common Disease with Extremely Common Misconceptions. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016;4:e1043; doi: 10.1097/GOX.0000000000001043;
- Amato et al. Prevalência e fatores de risco para lipedema no Brasil . J. Vasc. Bras. 21 • 2022 • https://doi.org/10.1590/1677-5449.202101981.
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