Não é incomum escutar histórias de pacientes graves que tiveram paradas cardiorrespiratórias durante ou imediatamente após uma tentativa de intubação. Alguns são reanimados e têm retorno à circulação espontânea, outros morrem no curso de um procedimento que deveria estar sendo realizado para aumentar sua chance de sobreviver.
Depois dessas situações, é comum ouvirmos:
“Este paciente estava mesmo muito grave!”
Mas será que é somente isso?
A gravidade do paciente realmente explica a razão pela qual houve uma parada cardiorrespiratória no curso do procedimento ou estamos simplesmente justificando aquilo que não entendemos ou não estamos preparados para fazer?
Vamos analisar cautelosamente essa situação e aprender a melhor maneira de reduzir o risco de parada cardiorrespiratória durante a intubação do paciente crítico.
A lição mais importante é que se trata de um evento adverso grave e potencialmente evitável, atribuível a fatores de risco identificáveis e modificáveis.
Parada cardiorrespiratória peri-intubação: o que mostram os dados?
O estudo BARCO, publicado em 2025, é o maior estudo brasileiro sobre intubações no território nacional. Analisou 2.846 pacientes, no período de dois anos, em 18 departamentos de emergência do país.
Dos 2.846 pacientes, 919 (32,3%) apresentaram pelo menos um evento adverso maior (MAE).
A instabilidade hemodinâmica nova foi o MAE mais comum, ocorrendo em 569 pacientes (20%), seguida por hipoxemia grave em 356 (12,5%) intubações e parada cardíaca peri-intubação em 100 (3,5%) intubações.
Nestes últimos casos, 73 pacientes (73%) alcançaram o retorno da circulação espontânea.
Os dados do BARCO sugerem ainda que pacientes que apresentaram hipotensão no período peri-intubação tiveram maior mortalidade em 28 dias.
Mas quais fatores estão associados à parada cardiorrespiratória peri-intubação?
Fatores de risco para parada cardiorrespiratória durante a intubação
Segundo dados do BARCO e de outros estudos internacionais, podemos destacar:
- insucesso na primeira tentativa de IOT;
- Shock Index elevado;
- baixa saturação pré-intubação;
- insuficiência respiratória aguda;
- escore SOFA elevado;
- idade elevada.
Em contrapartida, os dados sugerem que a realização de um checklist antes da intubação foi um fator protetor contra a ocorrência de eventos adversos.
A partir daqui, podemos depreender algumas informações essenciais e lições primordiais para uma intubação segura.
A sua primeira tentativa de intubação precisa ser a sua melhor tentativa
Nada de começar pelo duvidoso e deixar seus melhores recursos para depois.
Se você tem videolaringoscópio, não há por que deixar esse recurso para segundo plano e fazer uma primeira tentativa com laringoscópio direto. Considere o uso do bougie em pacientes com via aérea anatomicamente difícil.
Posicione o paciente adequadamente!
Uma via aérea pode se tornar anatomicamente impossível pelo seu erro de posicionamento. Na emergência, toda via aérea deve ser abordada com planejamento.
Alinhe o tragus do paciente com o manúbrio e faça rampa, se necessário.
Não deixe para descobrir que a visualização é impossível quando o paciente já estiver sedado.
Se o paciente não tem contraindicações, utilize a sequência rápida de intubação. O uso de bloqueador neuromuscular aumenta a chance de intubação na primeira tentativa.
Não se trata de um capricho.
Não fique cego pela intubação: enxergue o contexto do seu paciente
A maioria dos médicos, quando indica uma intubação, fecha os olhos para todo o resto e foca total e absolutamente na laringoscopia.
É aqui que mora o maior perigo.
Ao intubar um paciente, a sua ação mais importante não é colocar o tubo na traqueia. É garantir que o procedimento seja feito com segurança.
Lembre-se da via aérea fisiologicamente difícil.
Ou seja, aqueles pacientes com distúrbios fisiopatológicos que estão em maior risco de evento adverso.
O mnemônico CRASH auxilia na recordação das causas:
- C – Consumo: aumento do consumo de O₂ e risco de hipoxemia;
- R – Right Ventricular Failure: insuficiência de ventrículo direito, como no TEP;
- A – Acidose;
- S – Saturação;
- H – Hipotensão: pacientes em risco elevado de choque.
Otimização fisiológica antes da intubação
Antes de intubar, verifique a estabilidade do paciente e garanta a otimização fisiológica.
Isso é crucial.
Pacientes que são intubados com Shock Index (FC/PAS) ≥ 0,8 têm maior risco de evento adverso.
Realize a avaliação de hipoperfusão, reconheça o tipo de choque, analise a indicação de ressuscitação volêmica e inicie droga vasoativa, se necessário, antes de intubar.
Lembre-se de que, ao intubar o seu paciente e iniciar a pressão positiva intratorácica, você irá reduzir o retorno venoso e alterar a pós-carga das câmaras direitas, o que pode contribuir substancialmente para a piora de um choque inicialmente compensado.
Pré-oxigenação antes da intubação do paciente crítico
Se o seu paciente encontra-se em insuficiência respiratória, hipoxemia ou tem baixa reserva, considere realizar métodos mais seguros de pré-oxigenação.
A evidência mais recente demonstra que o uso de ventilação não invasiva para pré-oxigenação reduz o risco de hipoxemia.
O estudo PREOXI demonstrou que pacientes pré-oxigenados com VNI apresentaram 9,1% de hipoxemia, contra 18,5% de pacientes pré-oxigenados com máscara não reinalante.
Além disso, recursos como oxigenação apneica podem ser utilizados durante o procedimento.
Acidose e risco durante a intubação
Se possível, colete uma gasometria antes de intubar o paciente.
Avalie a presença de acidemia metabólica grave e, se indicado, corrija a acidemia antes da intubação.
Pacientes acidêmicos aumentam seu volume-minuto para eliminar CO₂ e compensar o pH sanguíneo.
Durante a sedação e o bloqueio neuromuscular, a apneia pode levar a aumentos severos do CO₂, perda de compensação e instabilidade.
Nestes pacientes, reduza o tempo de laringoscopia para diminuir o período de apneia.
Considere técnicas alternativas para a IOT, como a intubação com drive respiratório preservado, por exemplo KOBI ou IOT acordada, e compense o volume-minuto no pós-intubação.
Quais drogas utilizar na intubação? “Mida e Fenta e não inventa?”
Não é porque algo sempre foi feito de uma maneira que essa maneira está correta.
“Mida e Fenta” é uma combinação que merece atenção especial na intubação do doente grave.
O midazolam é um sedativo que pode ser utilizado na indução, mas, na maior parte das vezes, seu perfil deve ser cuidadosamente avaliado no paciente crítico.
Seu uso apresenta risco de hipotensão, sobretudo quando potencializado por opioides.
Mais hipotensão pode significar maior risco de PCR e pior prognóstico.
Além disso, o início de ação do midazolam é mais tardio, com latência de cerca de dois minutos, o que também deve ser considerado no contexto da sequência rápida de intubação.
Alternativas como etomidato e cetamina demonstram perfil de maior estabilidade cardiovascular e são frequentemente utilizadas no contexto da emergência.
A discussão sobre qual das duas drogas é melhor está em alta no meio científico, embora ainda sem resposta definitiva.
E o fentanil? Não vamos perder essa polêmica
Dados do BARCO mostraram que 630 pacientes (22,1%) receberam fentanil.
Em comparação, uma coorte norte-americana de 15.776 pacientes demonstrou uso de opioides em apenas 2,9% das intubações.
Você pode até perguntar:
“Mas vou intubar sem analgesia? Intubar dói!”
É aqui que precisamos entender melhor o papel do fentanil.
O fentanil, quando indicado na sequência rápida de intubação, tem como um de seus objetivos a simpatólise, e não diretamente a analgesia.
A simpatólise é a redução do tônus adrenérgico provocado pelo estímulo da valécula.
Esse estímulo pode ser percebido pelo organismo como um estímulo álgico.
Em situações como uma dissecção aórtica, um tônus simpático elevado, provocando hipertensão e taquicardia, pode ser deletério para o paciente.
Mas o fato é que, na emergência, em pacientes críticos e instáveis, o tônus simpático costuma ter papel importante na manutenção da estabilidade hemodinâmica.
Manter o tônus simpático é o que pode ajudar o paciente a não apresentar colapso hemodinâmico.
Além disso, a associação de benzodiazepínicos com opioides pode produzir importante efeito sobre o sistema cardiovascular.
Embora haja uma preocupação com o estímulo nociceptivo provocado pela intubação, existe também uma preocupação importante com a estabilidade hemodinâmica do paciente.
Na emergência, o uso de fentanil deve ser individualizado, especialmente em pacientes com indicação de simpatólise, como determinadas emergências aórticas ou situações de hipertensão intracraniana.
As evidências sobre o uso do fentanil são observacionais, demonstrando correlação entre seu uso e hipotensão, mas sem poder de demonstrar causalidade em termos de mortalidade.
Estudos prospectivos estão em curso.
Adote um checklist de intubação
Existem inúmeros modelos de checklist disponíveis na literatura.
A ideia geral é garantir que todos os passos de preparo do paciente, do material, das drogas e da equipe tenham sido realizados adequadamente.
Em momentos de tensão, o cérebro humano tende a perder habilidades cognitivas superiores e habilidades motoras finas.
Utilizar recursos de apoio para reduzir erros atribuíveis a falhas já conhecidas faz parte dos protocolos de segurança do paciente.
Afinal, por que ocorre parada cardiorrespiratória peri-intubação?
Dito tudo isso, é preciso que sejamos honestos.
Na maior parte das vezes, os
