Intoxicação por lítio | Colunistas

O lítio ou Carbonato de Lítio é uma medicação de escolha para o tratamento do transtorno de humor bipolar, em que, geralmente, alternam-se sintomas depressivos e maníacos. Tal medicamento apresenta estreita janela terapêutica, o que interfere diretamente na necessidade de ajuste de dosagem e monitorização contínua de acordo com a individualidade do paciente e sua respectiva resposta clínica. Os sais desse cátion monovalente apresentam características similares às dos sais de sódio, cálcio, potássio e magnésio, entretanto, quimicamente, apesar do lítio lembrar o sódio, ele apresenta maior toxicidade. Nesse sentido, o quadro de intoxicação se dá por meio da competição do lítio com o sódio para ser reabsorvido nos túbulos renais. Por conseguinte, a deficiência do sódio leva a maior reabsorção do lítio, com consequente aumento dos níveis plasmáticos e manifestação de reações adversas.

Aspectos farmacológicos e farmacocinéticos do Lítio

O medicamento classifica-se como estabilizador do humor e neuroprotetor, porém não exerce função sedativa, depressora ou euforizante. Possui indicação terapêutica recomendada para pacientes colaborativos com ingestão normal de sódio e nenhuma anormalidade das funções cardíacas e renais. O mecanismo de ação do medicamento ainda não é claro, mas se tem conhecimento de algumas ações moleculares e celulares do lítio que são semelhantes a outros agentes estabilizadores do humor, como o valproato, que também é utilizado no transtorno de humor bipolar. Teorias incluem a alteração do transporte de íons e efeitos sobre neurotransmissores e neuropeptídeos, vias de transdução de sinais e sistemas de segundo mensageiro. Em alguns estudos é associado como neuroprotetor, pois protege os neurônios contra os efeitos deletérios do glutamato, apoptose e convulsões devido a uma grande variedade de neurotoxinas.

O lítio é totalmente absorvido após administração oral, e suas concentrações séricas de pico ocorrem em 1 a 1,5 hora com preparados-padrão e em 4 a 4,5 horas com preparados de liberação lenta e de liberação controlada. O lítio não se liga a proteínas plasmáticas, não é metabolizado e é excretado pelos rins. A meia-vida plasmática inicial é de 1,3 dia e passa para 2,4 dias após a administração contínua superior a um ano. A barreira hematoencefálica permite apenas a passagem lenta do lítio, motivo pelo qual uma única superdose não causa necessariamente toxicidade e pelo qual a intoxicação de longo prazo com lítio demora para se resolver. A meia-vida de eliminação do fármaco é de 18 a 24 horas em adultos jovens, mas é mais breve em crianças e mais prolongada em idosos. A depuração renal do lítio diminui com a insuficiência renal.

Efeitos Adversos

Grande parte dos pacientes medicados com lítio experimentam efeitos colaterais. É importante minimizá-los por meio de monitoramento dos níveis sanguíneos do fármaco e do uso de intervenções farmacológicas adequadas para combater efeitos indesejados.

Pacientes medicados com lítio devem ser alertados de que mudanças na água e no teor de sal corporal podem afetar a quantidade excretada do fármaco, resultando em alterações de suas concentrações. A ingestão excessiva de sódio reduz as concentrações do lítio. Por outro lado, uma quantidade muito baixa de sódio pode elevá-lo a concentrações potencialmente tóxicas. Dessa forma, os pacientes devem relatar sempre que medicamentos forem prescritos por outro clínico, porque muitos agentes de uso comum podem afetar as concentrações do lítio. Os efeitos adversos mais comuns estão resumidos na Tabela a seguir:

Monitorização e posologia do Lítio

Avaliação Inicial

Todos os pacientes devem se submeter a exames de laboratório e físicos antes de começarem a usar lítio. Os testes devem incluir concentração sérica de creatinina ou creatinina em urina de 24 horas (se houver suspeita de déficit na função renal), eletrólitos, função da tireoide (TSH, T3 e T4), hemograma completo, ECG e teste de gravidez para mulheres em idade fértil.

Dosagem

As apresentações de lítio incluem cápsulas de 150, 300 e 600 mg, comprimidos de 300 mg, cápsulas de 450 mg de liberação controlada, todos contendo carbonato de lítio, e xarope de citrato de lítiode 8 mEq/5 mL. A dosagem inicial para a maioria dos adultos é de 300 mg da formulação de liberação regular três vezes ao dia. Para idosos ou para pessoas com prejuízo renal, deve ser de 300 mg uma ou duas vezes ao dia. Após a estabilização, dosagens entre 900 e 1.200mg/dia normalmente produzem uma concentração plasmática terapêutica de 0,6 a 1 mEq/L, e uma dose diária de 1.200 a 1.800 mg em geral produz uma concentração terapêutica de 0,8 a 1,2 mEq/L.

A dosagem de manutenção pode ser administrada em duas ou três doses divididas da fórmula de liberação regular ou em uma única dose da fórmula de liberação prolongada equivalente à dosagem diária combinada da fórmula de liberação regular. O uso de doses divididas reduz a perturbação gástrica e evita concentrações de lítio únicas de pico elevado. O processo de descontinuação desse fármaco deve ser gradual, para minimizar o risco de recorrência precoce de mania para permitir a identificação dos primeiros sinais de recorrência.

Monitorização

A avaliação periódica da concentração sérica de lítio é um aspecto fundamental dos cuidados com o paciente, mas deve sempre estar combinada com o discernimento clínico. Muitas vezes o médico deve atentar-se à toxicidade clínica ainda que laboratorialmente o paciente esteja dentro da faixa considerada terapêutica.

O monitoramento regular das concentrações séricas de lítio é essencial. Os níveis do medicamento devem ser obtidos a cada 2 a 6 meses, exceto quando há sinais de toxicidade, durante ajustes de dosagem e em indivíduos suspeitos de não aderir às dosagens receitadas. Nessas situações, as análises dos níveis podem ser semanais. Estudos de ECG são fundamentais e devem ser repetidos anualmente.

Ao obter amostras de sangue para verificar os níveis de lítio, o paciente deve estar sob uma dosagem de estado de equilíbrio, de preferência em um regime de duas ou três doses ao dia, e a amostra deve ser colhida 12 horas (± 30 minutos) após uma dosagem predeterminada. Fatores que podem causar oscilações em medidas de lítio incluem ingestão de sódio na dieta, estado do humor, nível de atividade, posição do corpo e problemas referentes à técnica laboratorial.

Intoxicação

Sabe-se que as doses habituais, usualmente não provocam intoxicações, a intoxicação por lítio ocorre geralmente como complicação do uso terapêutico e não por ingestão aguda de doses tóxicas. Entretanto, como os níveis tóxicos do lítio estão muito próximos a níveis terapêuticos, é necessário estar atento as manifestações precoces de intoxicação. A intoxicação aguda não é uma ocorrência instantânea, pois normalmente, sinais e sintomas precoces podem ser evidenciados a partir de 12 horas após a primeira administração. Os sintomas precoces que os pacientes podem apresentar são fezes pastosas, náuseas, enjoos ou mal-estar, tremores finos nas mãos, boca seca e sensação de sede com consequente aumento da micção, sonolência ou sensação de tontura, fraqueza muscular, ganho de peso e desconforto abdominal. Normalmente são sintomas que tendem a desaparecer com o tempo e podem ser amenizados, mas que também contribuem para a baixa adesão ao tratamento. Náuseas podem ser prevenidas pela ingestão do lítio com a comida, enquanto que a redução de tremores nas mãos pode ser verificada quando o paciente reduz a quantidade de café e chá ou quando reduz a dose de lítio. Em certos casos, esse sintoma pode ser aliviado com uma pequena dose de beta-bloqueador, como propanolol. Como é comum o sintoma de sonolência ou sensação de tontura, vale evitar dirigir o carro ou trabalhar com máquinas perigosas. Quando há ganho de peso, o paciente deve ser aconselhado a não fazer dietas ou tomar qualquer outra medicação sem indicação e prescrição médica. Entretanto, quando há sintomas frequentes e de alta intensidade, há suspeita de que o paciente possa estar intoxicado.

A intoxicação aguda caracteriza-se por vômitos, diarreia abundante por vários dias, ataxia, arritmias cardíacas, hipotensão e albuminúria. Sabe-se que a intoxicação por lítio pode progredir para efeito em nível de sistema nervoso, provocando coma e até morte. O lítio não possui antídoto específico. Quando o paciente que faz o uso da medicação apresentar sintomas clínicos de intoxicação, o ideal é interromper o uso da medicação, até que a concentração plasmática seja reduzida e o paciente possa reintroduzi-lo no tratamento. É importante ter o cuidado de assegurar que o paciente não possui depleção de sódio e água para, se for o caso, realizar uma correção do balanço hidroeletrolítico e regulação da função renal. Em casos de intoxicação grave por superdosagem onde os indivíduos apresentam concentrações séricas de lítio maiores que 4mEq/L (intoxicações agudas) e maiores que 1,5mEq/L (intoxicações crônicas), a diálise torna-se o meio mais eficaz de remover o íon do corpo. A lavagem gástrica também é utilizada, embora a dose ingerida já seja completamente absorvida em 2 horas. Carvão ativado não é útil, mas pode ser favorável se a ingestão de outras drogas é suspeita. A superdosagem aguda causa níveis muito mais altos sem toxicidade, pois o lítio se difunde lentamente para o interior das células, fazendo com que os sintomas surjam em 48-72 horas se o paciente não receber tratamento. Quando ocorre a superdosagem o paciente deve ser hospitalizado, pois convulsões podem ocorrer subitamente. É necessária também a reposição de líquidos e sódio (com solução fisiológica abundante), a não ser que haja contraindicação.

Conclusão

O lítio é um medicamento seguro que possui inúmeros benefícios no tratamento de pacientes com transtorno de humor bipolar. Ainda que com um mecanismo de ação obscuro, tal fármaco é eficaz na prevenção de crises depressivas e episódios de mania, o que faz seu uso muito comum na prática clínica. É válido ressaltar que o lítio possui estreita janela terapêutica e, em função disso, o manejo deve adequar-se à individualidade do paciente para minimizar possíveis efeitos adversos e complicações de maior relevância.

Os principais efeitos adversos devem ser alvo de atenção do médico pelo fato de que, em muitos casos, precedem possíveis quadros de toxicidade. Para isso, a monitorização e controle das dosagens devem ser rigorosos e realizados periodicamente.  Ademais, os pacientes devem ser bem orientados quanto aos possíveis riscos e aos sinais de alarme relacionados ao tratamento. Para obter adequada adesão ao tratamento e alcance de bons efeitos, é de grande valor, que se estabeleça boa relação médico-paciente, objetivando proporcionar confiança e conforto diante de possíveis adversidades.

De forma geral, mesmo que com a alta incidência de efeitos colaterais, o uso do lítio constitui uma das intervenções mais baratas e efetivas no tratamento do transtorno do humor bipolar. Com a devida instrução do paciente e dos familiares, manejo clínico periódico e controle clínico inúmeras pessoas podem se beneficiar de seus efeitos e obter melhorias significativas na qualidade de vida.

Autor: Thomás Antônio Vargas de Almeida Sardinha

Instagram: @thomas.vargas

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências :

1) Sadock, Benjamin J.Compêndio de psiquiatria : ciência do comportamento e

psiquiatria clínica [recurso eletrônico] / Benjamin J. Sadock,Virginia A. Sadock, Pedro Ruiz ; tradução: Marcelo de Abreu Almeida … [et al.] ; revisão técnica: GustavoSchestatsky… [et al.] – 11. ed. – Porto Alegre : Artmed,2017.

2)  Psicofármacos: consulta rápida consulta [ recurso eletrônico] /organizadores, Aristides Volpato Cordioli, Carolina Benedetto Gallois, Luciano Isolan . – 5 .ed. – Porto Alegre: Artmed, 2015 . e-PUB.                

3) Hanemann, Fernanda Della Méa. “Carbonato de lítio.” Revista da Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul 3.1 (2010): 1-37.