Neste caso clínico Insuficiência Cardíaca, entenda o que fazer e como diagnosticar os pacientes que chegam ao hospital com os sintomas.
Bons estudos!
Identificação do paciente
L.A.S., 43 anos, sexo masculino, morador de zona rural.
Queixa principal
Deu entrada no pronto socorro com queixa de dispneia e dor torácica.
Na admissão, apresentava edema de MMII, jugulares ingurgitadas, reflexo hepato-jugular presente, com queixa de dor torácica intensa, constante, que teve início há 2 dias.
Relatou também dispneia intensa, constante, que piora com o decúbito e que se mantém mesmo quando o paciente está em repouso.
História da doença Atual (HDA)
O paciente tem ICC chagásica e faz uso de furosemida 40mg MID, espironolactona 25mg MID e captopril 50mg TID.
É hipotireideo e faz uso de puran T4 125mg MID.
Ex-etilista há 2 anos, ex-tabagista há 7 anos.
Nega demais doenças, cirurgias, alergias, hemotransfusões e neoplasias.
História familiar de mãe diabética e hipertensa e pai hipertenso.
Exame Físico
Ectoscopia: estado geral regular, lúcido e orientado no tempo e espaço, fácies atípica, pálido, cianótico (1+/4+), sudorético, pele fria, úmida e com pouca elasticidade, enchimento capilar retardado, edema de MMII 4+/4+).
Dados vitais: FC: 105bpm , FR: 15 ipm, PA: 100×70 mmHg, T°C: 36,4
Cabeça: Tireóide palpável, tópica, consistência fibroelástica,de tamanho normal. Linfonodos cervicais palpáveis, jugulares ingurgitadas, refluxo hepatojugular presente.
Sistema nervoso: déficits focais inexistentes, força preservada no tronco, nos MMSS e nos MMII. Reflexos miotáticos dentro da normalidade. Discreto tremor fisiológico bilateral das mãos.
Sistema respiratório: edema pulmonar, expansibilidade e elasticidade levemente reduzidas em toda a caixa torácica, timpanismo à percussão, frêmito tórcaovocal e sons respiratórios diminuídos em todo o tórax, crepitações teleinspiratórias em todo o tórax.
Sistema cardiovascular: ictus cordis palpável, pulso filiforme, bulhas arrítmicas e hipofonéticas, taquicárdico, sem sopros.
Abdome: globoso, edemaciado, peristaltismo preservado, maciçez móvel, Traube livre, sem massas ou sinal de irritação do peritônio, fígado palpável, audência de circulação colateral.
Membros superiores: sem edema e demais alterações.
Membros inferiores: edemaciados (4+/4+), com cacifo, sem demais alterações.
Exames complementares
- Hemoglobina: 13,5g/dL
- Hematócrito: 41%
- VCM: 71 fL
- HCM: 29 pg
- CHCM: 33,2 g/dL
- RDW: 12%
- Basófilos: 0%
- Eosinófilos: 0%
- Neutrófilos: 65%
- Monócitos: 7%
- Plaquetas: 198.000/ mm³
- Sódio: 151 mEq/L
- Potássio: 4,4 mEq/L
- Ureia: 40 mg/dL
- Creatinina: 1,1 mg/dL
- Albumina: 2,8 g/dL
- Globulina: 1,5 g/dL
- Colesterol: 89 mg/dL
- Triglicerídeos: 90 mg/dL
- Ácido úrico: 4,8 md/dL
- TSH: 3,2 mUI/L
- T4 livrre: 1,3 ng/dL
- Sorologia: Trypanosoma cruziIgG reagente
- RX de tórax: edema pulmonar generalizado, silhueta cardíaca aumentada.
Eletrocardiograma: ritmo sinusal, baixa voltagem do QRS no plano frontal, distúrbio de condução intraventricular inespecífico. O intervalo QRS é largo (0,13 s), rS em V1, QS em V5 e V6. Presença de complexos da baixa amplitude em diversas derivações. Extrassístole atrial, seguida por extrassístole ventricular – 3º e 4º batimentos.
Mapa mental insuficiência cardíaca: classificação de Killiz
