Noções Gerais na COVID
Dentre os fatores que podem ter impacto de agravamento nos resultados da infecção por SARS-Cov 2, está coexistência de comorbidades, entre elas, o diabetes, com a COVID.
Portanto, é muito importante que o paciente com diabetes e Covid-19 possa obter um bom controle metabólico.
Conduta inicial geral
A hiperglicemia pode ser observada em pacientes diabéticos e não diabéticos, e devido a isso, a dosagem inicial de glicose no sangue é recomendada para todos os pacientes internados no hospital.
Associado a isso, é importante a dosagem de hemoglobina glicada (HbA1c), já que revela o estado glicêmico pré-internação.
A partir do diagnóstico da diabetes, faz-se necessário o uso de terapias hipoglicemiantes adequadas ao estado infeccioso instalado.
Objetivos
Alvos da terapia
- As metas glicêmicas para pacientes críticos são:
- Idealmente, entre 140-180 mg / dL (atenção à hipoglicemia).
- Quando possível, o nível de hemoglobina glicada (HbA1c) < 7%.
- Em pacientes não críticos, dada a atual situação de pandemia, metas mais flexíveis são aceitáveis, com glicemia de 140-220 mg / dL.
- Em usuários de monitoramento contínuo da glicemia, a meta é atingir um tempo na faixa superior a 7%, hipoglicemia inferior a 4% (alvos mais frouxos são apropriados em pessoas frágeis ou idosos).
A terapia hipoglicemiante deve continuar com o monitoramento de glicemia capilar e dependendo do caso, corpos cetônicos.
Junto a isso, é preciso controlar outras comorbidades que podem estar acompanhando como HAS e dislipidemia.
Manejo na COVID
Pode variar conforme grau da doença do paciente na admissão
1. Admissão precoce
a. Especificidades do paciente com COVID-19:
- Pessoas infectadas por COVID-19 com DM2 (mais ainda com uso de SGLT2) recém-diagnosticada possuem maior risco de hiperglicemia com aumento de cetonas.
- Infectados com COVID-19 aumentam o risco de emergências hiperglicêmicas.
b. Abordagem inicial ao paciente:
- Checagem de glicemia capilar em todos na admissão.
- Checagem de cetonas em todos os pacientes com DM admitidos.
Todos os com glicemia >120
- Interromper SGLT2 em todos os pacientes admitidos no hospital.
- Interromper metformina em todos os pacientes admitidos no hospital e posterior checagem de lactato sérico, homeostase renal e estado hipoxêmico.
- Avaliar possível reintrodução de metformina, uma vez que pode auxiliar na redução de progressão para COVID-19 severa.
2. Admissão em doença severa
a. Diferença no covid:
- Os requisitos de fluido podem diferir naqueles com CAD / EHH e em pacientes com evidências de“Vazamento pulmonar”, miocardite ou IRA
b. Abordagem inicial ao paciente:
- Balanceie cuidadosamente os fluidos.
- Depois de restaurar o volume circulante, é preciso ajustar o regime quando houver evidência de “vazamento pulmonar”, miocardite ou IRA.
- Contate um endocrinologista.
- Envolva a equipe de cuidados intensivos.
Dado importante!
- Resistência à insulina significativa foi observada em pessoas com diabetes tipo 2 na UTI, portanto, deve-se monitorar os índices glicêmicos para devidos ajustes.
Terapia hipoglicemiante
A recomendação é que deve ser feita com insulina, de acordo com o esquema de correção basal conforme os protocolos de cada unidade.
É contraindicado:
- Uso de hipoglicemiantes orais em uso hospitalar
- Em especial, metformina e inibidores de SGLT2.
- Devido aos seus efeitos adversos associados (risco aumentado para acidose lática e CAD normoglicêmica).
Em hiperglicemia leve:
- Pode-se fazer o uso de inibidores da dipeptidilpeptidase 4 (iDPP4) associados a baixas doses de insulina basal
- Permite menor dose insulínica e menor risco de hipoglicemia, com o benefício de controle glicêmico adequado.
Administração de insulina em BIC na COVID
O uso de insulina em bomba de infusão intravenosa contínua (BIC) é indicado para pacientes graves e instáveis com COVID-19.
- Pacientes em:
- uso de assistência ventilatória
- necessidade de drogas vasoativas
- incapacidade de receber alimentos via oral
- pacientes com CAD (moderada / grave) ou estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
A insulina BIC deve ser iniciada de acordo com o protocolo e após 12 horas se forem observadas necessidades elevadas (> 2 U / kg / dia).
- Associar insulina basal (NPH em 2 doses ou Glargina em 1 dose ) a 0,2U / Kg / dia e titular nos dias seguintes de acordo com as metas propostas.
Considerações adicionais na COVID
Especificidades farmacológicas
- Metformina:
- Em pacientes com COVID-19, está associada a acidose lática.
- Recomenda-se suspensão em casos severos e instabilidade hemodinâmica.
- Inibidores de SGLT2:
- Em pacientes com COVID-19, estão associados ao risco de desidratação e cetoacidose euglicêmica.
- Recomenda-se a suspensão em casos mais graves.
- Agonistas do receptor de GLP-1:
- Em pacientes com COVID-19, estão associados a eventos gastrointestinais e risco aumentado de broncoaspiração.
- Recomenda-se a suspensão em casos mais graves.
- Inibidores de DPP-4:
- Em pacientes com COVID-19, observa-se hipoglicemia de baixo risco, possível usar uma ampla gama de função renal.
- Não é necessária a suspensão em paciente crítico.
- Sulfoniluréias:
- Em pacientes com COVID-19, é possível haver hipoglicemia, se ingesta alimentar baixa ou paciente em uso de hidroxicloroquina.
- Recomenda-se suspender o uso, se paciente incapaz de manter ingesta alimentar regular.
- Pioglitazona:
- Em pacientes com COVID-19, apresenta risco de retenção e edema.
- Recomenda-se a suspensão nos casos de instabilidade hemodinâmica, disfunção hepática ou cardíaca.
- Insulina SC:
- Em pacientes com COVID-19, requer monitoramento frequente.
- Considera-se uma alternativa de eleição em pacientes críticos.
- O uso de insulina subcutânea (SC), a fim de evitar o uso de insulina na BIC, pode ser feito em DAC leve ou moderada, excluindo alguns pacientes.
- Contraindicações: gravidez, insuficiência renal estágio 4, anasarca, peso > 120 kg, insuficiência cardíaca descompensada.
Em casos emergenciais, a dose de insulina basal é iniciada (0,15-0,2U / kg / dia) mais insulina analógica rápida 0,2 U / kg a cada 4 horas, até a resolução da CAD (bicarbonato> 15, pH> 7,3 e ânion Gap <12)
- Corticoides:
- Em pacientes com COVID-19, gera aumento dos índices glicêmicos.
- Nesse sentido, o controle deve consistir em pelo menos uma glicemia capilar nesse horário (antes do jantar se a administração do corticosteróide for matinal).
- Se os exames matinais forem feitos, o controle glicêmico venoso pode agregar valor ao jejum.
Se necessário, recomenda-se o uso preferencial da insulina NPH para hiperglicemia por corticosteróide:
- dose matinal de 0,1 U / kg a cada 10 mg de prednisona ou equivalente a essa dose, com máximo de 0,4 U / kg.
- Pode ser necessário adicionar uma dose ao meio-dia, em ocasiões pontuais.
Na interrupção do uso de corticoides, há o risco de hipoglicemia se o controle metabólico adequado for alcançado durante seu uso.
- Sugere-se, portanto, reduzir a insulina basal total em 20%.
Se houve sobreposição de corticoide com insulina SC, há o risco de rebote hiperglicêmico após a suspensão da infusão, por isso deve ser feito idealmente pela manhã.
- Em pacientes que o quadro clínico permitir, estáveis hemodinamicamente e quanto ao respiratório, vise a meta nos níveis de glicose no sangue, fornecendo insulina SC pelo menos 3 horas antes de interromper a infusão.
- A dose de insulina SC é calculada com 50% da necessidade de insulina EV em 24 horas
Pacientes com nutrição enteral, recomenda-se:
- programar a alimentação enteral por 24 horas.
- administrar dose basal de insulina (NPH em 2 ou 3 doses equivalentes ou Glargina 1 dose diária).
- realizar correções com insulina a cada 6 horas no caso de uso de insulina regular ou a cada 4 horas no caso de insulinas rápidas análogas.
Um grande número de consultas e internações por complicações hiperglicêmicas agudas (CAD e EHH).
Para esses pacientes, protocolos de manejo devem ser seguidos, com especial cuidado na correção de volume e evitando a congestão pulmonar.
Em conclusão, deve-se destacar que a terapia não farmacológica é extremamente importante no desfecho clínico (como alimentação equilibrada e exercícios físicos).
Referências:
- Patricio Salman M1*, Patricia C. Gómez G2,3, Néstor Soto I. Diabetes mellitus y Covid-19: Epidemiología, fisiopatología, manejo ambulatorio e intrahospitalario. Rev Chil Endo Diab 2020; 13(4): 170-176.
- COncise adVice on Inpatient Diabetes (COVID:Diabetes): FRONT DOOR GUIDANCE – UPDATE. ABCD (Association of British Diabetologists) 2020.
- COncise adVice on Inpatient Diabetes (COVID:Diabetes): Dexamethasone therapy in COVID-19 patients: implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. ABCD (Association of British Diabetologists) 2020.
