O infarto agudo do miocárdio (IAM) permanece como uma das principais causas de morbimortalidade no mundo, representando uma emergência médica que exige diagnóstico rápido e preciso.
Nesse contexto, o eletrocardiograma (ECG) assume papel fundamental por ser um exame amplamente disponível, de baixo custo e capaz de fornecer informações já nos primeiros minutos de atendimento.
As alterações eletrocardiográficas iniciais, quando reconhecidas de forma adequada, permitem não apenas confirmar a suspeita clínica de IAM, mas também orientar a localização da área acometida e a escolha da estratégia terapêutica mais adequada, impactando diretamente no prognóstico do paciente.
Bases fisiopatológicas do infarto agudo do miocárdio
O infarto agudo do miocárdio ocorre, na maioria das vezes, após a ruptura de uma placa aterosclerótica, evento que desencadeia intensa resposta inflamatória mediada por monócitos e macrófagos.
Esse processo favorece a formação de trombo e agregação plaquetária, obstruindo parcial ou totalmente o fluxo coronariano. Dessa forma, como consequência, há redução da oferta de oxigênio ao músculo cardíaco, o que compromete a produção de ATP nas mitocôndrias e desencadeia uma cascata isquêmica, culminando em morte celular por apoptose ou necrose.
Além disso, a extensão do dano miocárdico depende da artéria afetada e do território por ela irrigado:
- Artéria descendente anterior esquerda: supre o septo interventricular, a parede anterolateral e o ápice do ventrículo;
- Artéria circunflexa esquerda: irriga a parede inferolateral;
- Artéria coronária direita: fornece sangue ao ventrículo direito, podendo também ser responsável, junto com a circunflexa, pela irrigação da parede inferior.
Quando suspeitar de infarto agudo do miocárdio
Podemos suspeitar de infarto agudo do miocárdio (IAM) em qualquer paciente que apresente dor torácica, falta de ar, sinais recentes de insuficiência cardíaca, arritmia grave, parada cardíaca súbita ou alterações novas no eletrocardiograma (ECG).
A dor no peito, geralmente em aperto ou pressão na região retroesternal, com irradiação para braço ou mandíbula, é o sintoma mais típico, mas não está presente em todos os casos. Em idosos, mulheres e diabéticos, por exemplo, as manifestações podem ser atípicas, como fadiga, náuseas, vômitos, palpitações ou síncope.
Ademais, o exame físico pode revelar sinais de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca, o que aumenta a gravidade do quadro.
Avaliação do infarto agudo do miocárdio
Na avaliação inicial, deve-se obter um ECG em até 10 minutos, que pode mostrar diversas alterações que serão revisadas posteriormente, ou mesmo não apresentar alterações diagnósticas, exigindo repetição seriada.
Além disso, a dosagem de troponina cardíaca é essencial, pois elevações compatíveis com lesão miocárdica ajudam a confirmar o diagnóstico quando correlacionadas ao quadro clínico e ao ECG.
Papel do eletrocardiograma no diagnóstico precoce do infarto agudo do miocárdio
Como já mencionado, o eletrocardiograma de 12 derivações é a principal ferramenta utilizada na avaliação inicial de pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio, pois fornece informações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas fundamentais.
Sua grande vantagem está na rapidez, baixo custo e ampla disponibilidade, permitindo classificar os pacientes em três grupos:
- Infarto com supra de ST (IAMCST);
- Infarto sem supra de ST (IAMSST);
- Síndrome de dor torácica indiferenciada.
O comportamento do segmento ST é determinante para a conduta: o supradesnivelamento persistente indica obstrução coronária total e necessidade imediata de reperfusão (angioplastia, trombólise ou aspiração do trombo), enquanto alterações como infradesnivelamento de ST, inversão da onda T ou elevação transitória de ST sugerem IAMsST. Além disso, ondas T hiperagudas podem indicar isquemia muito precoce.
Apesar de sua alta especificidade (95–97%), o ECG apresenta baixa sensibilidade inicial (cerca de 30%), já que o primeiro traçado pode não mostrar alterações diagnósticas. Por isso, é fundamental repetir o exame em intervalos regulares e compará-lo com traçados prévios, sempre que disponíveis. Ademais, o uso de derivações adicionais (direitas e posteriores) também aumenta a detecção de infartos localizados em regiões específicas.
Dessa forma, o ECG deve ser realizado até 10 minutos após a chegada do paciente ao pronto-socorro, servindo como pilar no diagnóstico precoce do IAM, mas devendo ser complementado por exames seriados e associação com biomarcadores de necrose miocárdica.
Alterações eletrocardiográficas precoces no infarto agudo do miocárdio
Apesar de um traçado normal não excluir a presença de obstrução coronariana, a detecção de alterações precoces permite identificar a área comprometida e definir condutas imediatas. A seguir, veremos as principais alterações eletrocardiográficas precoces no infarto agudo do miocárdio.
Áreas inativas
Caracterizam-se pela presença de ondas QS ou Qr, geralmente acompanhadas de ondas T negativas nas derivações correspondentes. Essas alterações indicam perda de viabilidade do tecido miocárdico.
Isquemia subepicárdica
Manifesta-se por ondas T negativas, pontiagudas e simétricas em áreas específicas, refletindo sofrimento da porção mais externa da parede miocárdica.
Isquemia subendocárdica
Apresenta-se por ondas T positivas, altas, apiculadas e simétricas, nas derivações relacionadas à região afetada, indicando comprometimento da camada mais interna do miocárdio.
Infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST
Correntes de lesão subendocárdica evidenciam-se pelo infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, frequentemente com concavidade superior. Esse padrão está associado à isquemia decorrente de redução significativa, mas não total, do fluxo coronariano.
Supradesnivelamento do ponto J e do segmento ST
Correntes de lesão subepicárdica caracterizam-se pelo supradesnivelamento do ponto J e do segmento ST nas derivações correspondentes à área isquêmica, alteração clássica que sugere obstrução coronariana grave.
Localização do infarto pelo ECG
O eletrocardiograma é uma ferramenta essencial para identificar a região do miocárdio afetada durante um infarto. Portanto, as alterações observadas em derivações específicas do ECG podem indicar o local da obstrução coronariana. Abaixo, estão as principais áreas do miocárdio e as derivações associadas:
Anterosseptal
- Derivações afetadas: V1, V2, V3, V4.
- Artéria responsável: artéria descendente anterior esquerda.
Anterolateral
- Derivações afetadas: V4, V5, V6, DI, aVL.
- Artéria responsável: ramo diagonal da artéria descendente anterior esquerda.
Lateral alta
- Derivações afetadas: DI, aVL.
- Artéria responsável: ramo lateral da artéria circunflexa esquerda.
Anterior extensa
- Derivações afetadas: V1 a V6, DI, aVL.
- Artéria responsável: artéria descendente anterior esquerda.
Inferior
- Derivações afetadas: DII, DIII, aVF.
- Artérias responsáveis: artéria coronária direita ou ramo circunflexo esquerdo.
Posterior
- Derivações afetadas: V7, V8.
- Derivações recíprocas: V1, V2, V3.
- Artéria responsável: ramo posterolateral da artéria circunflexa esquerda.
Critérios diagnósticos no ECG
A identificação de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) no ECG baseia-se em critérios específicos:
- Presença de supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos duas derivações contígua, com amplitude ≥ 1 mm em todas as derivações, exceto V2 e V3, onde aplicam-se os seguintes pontos de corte:
- ≥ 2,5 mm em homens com menos de 40 anos;
- ≥ 2 mm em homens acima de 40 anos;
- ≥ 1,5 mm em mulheres.
- Infradesnivelamento do segmento ST em V1-V3 pode indicar IAM posterior, quando associado à supradesnivelamento de segmento de ST ≥ 0,5 mm em V7-V9.
- Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo.
Além disso, o ECG pode revelar alterações que indicam isquemia miocárdica aguda, mesmo na ausência de supradesnivelamento do segmento ST:
- Infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas.
- Inversão de onda T > 1 mm em duas derivações contíguas com R proeminente ou R/S > 1.
- Supradesnivelamento transitório do segmento ST também é indicativo de isquemia miocárdica.
Portanto, com base nos achados do ECG, os pacientes com dor torácica aguda classificam-se em dois grupos:
- Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST (SCACSST).
- Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST).
Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST
A Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST (SCACSST) é definida pela dor torácica aguda acompanhada de supradesnivelamento persistente do segmento ST ou pela ocorrência de um bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumidamente novo.
Esse cenário geralmente indica a presença de uma oclusão coronariana e demanda estratégias imediatas de reperfusão.
Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST)
A Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST) ocorre em pacientes que apresentam dor torácica aguda, mas não exibem elevação persistente do segmento ST. Além disso, podem surgir outras alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia.
Nesse grupo, incluem-se tanto os casos de angina instável, em que não há elevação dos marcadores de necrose miocárdica, quanto os episódios de infarto agudo do miocárdio sem supra de ST, caracterizados pela presença desses marcadores elevados.
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Referências
- Ministério da Saúde. Interpretação do eletrocardiograma. Disponível em: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/infarto-agudo-do-miocardio/interpretacao-do-eletrocardiograma/#pills-alteracoes-isquemicas. Acesso em: 19 set 2025.
- Pinho, J. A.; Feitosa, G. S. Algumas Considerações sobre o Eletrocardiograma no Infarto Agudo do Miocárdio. Disponível em: http://sociedades.cardiol.br/nn/revista/pdf/revista_v2n2/03-revisao-consideracoes.pdf. Acesso em: 19 set 2025.
- Mechanic, O. J., Gavin, M., Grossman, S. A. Acute Myocardial Infarction. [Updated 2023 Sep 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459269/
