Hiperandrogenismo: aprenda como manejar seus pacientes na prática clínica!
Hiperandrogenismo consiste em um termo empregado para descrever os sinais clínicos resultantes do aumento da atividade biológica dos andrógenos. Hiperandrogenemia ou hiperandrogenismo bioquímico refere-se ao aumento dos níveis de andrógenos no sangue.
Além disso, o hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), sendo um dos pilares para o seu diagnóstico.
Fisiopatologia do hiperandrogenismo
O hiperandrogenismo refere-se a uma condição na qual os níveis de andrógenos, os hormônios sexuais masculinos, estão elevados no organismo.
Dessa forma, essa condição pode ocorrer devido a várias causas, sendo o síndrome dos ovários policísticos (SOP) uma das mais comuns. No SOP, há uma disfunção ovariana que resulta em uma produção aumentada de andrógenos pelos ovários. Além disso, a resistência à insulina, comum em mulheres com SOP, contribui para o aumento da produção de andrógenos.
A hiperestimulação da glândula pituitária também pode ocorrer, levando a uma maior liberação de hormônios luteinizantes, que estimulam a produção de andrógenos pelos ovários. Assim, esses mecanismos combinados resultam em níveis elevados de andrógenos no organismo.
Manifestações clínicas do hiperandrogenismo
O hiperandrogenismo pode se manifestar de diversas formas clinicamente distintas.
Hirsutismo
O hirsutismo é um dos sinais clínicos mais evidentes do excesso de andrógenos, principalmente do di-hidrotestosterona (DHT), caracterizado pelo crescimento de pelos em áreas normalmente glabras nas mulheres, como:
- Face
- Tórax
- Periareolar
- Glúteos
- Região inferior do abdome
- Parte superior do dorso.
Acne
Outra manifestação comum do hiperandrogenismo, sendo resultado do aumento da secreção das glândulas sebáceas da pele, induzido pelo excesso de DHT.
Em cerca de um terço dos casos de SOP, por exemplo, a acne persistente é uma queixa frequente, afetando significativamente a qualidade de vida das pacientes.
Alopecia androgênica
A alopecia androgênica, embora mais comum em homens, pode ocorrer em mulheres com hiperandrogenismo.
A ação dos andrógenos no folículo piloso da fronte é responsável por essa condição, que pode ser exacerbada pela predisposição genética. Estudos mostraram que a alopecia androgênica está presente em cerca de 67% das mulheres diagnosticadas com SOP.
Obesidade
A adiposidade abdominal é comum, aumentando o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e outras condições relacionadas à aterosclerose.
Acantose nigricans
A acantose nigricans, uma lesão cutânea rara, mas ocasionalmente observada em pacientes com hiperandrogenismo.
Caracterizada pelo escurecimento e espessamento da pele, especialmente em áreas como axilas, dobras da pele e nuca, além disso, sua ocorrência está associada à hipersecreção de insulina decorrente da resistência insulínica comum na obesidade.
Avaliação do hiperandrogenismo
Avaliação clínica
No geral, mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) buscam tratamento devido ao hirsutismo, uma das manifestações clínicas mais impactantes do hiperandrogenismo.
Embora a queixa clínica deva ser levada em consideração para o início do tratamento, é recomendável utilizar uma escala de avaliação do grau de hirsutismo para monitorar a eficácia terapêutica. A escala mais comumente empregada é a apresentada, onde nove áreas do corpo são avaliadas. O hirsutismo em cada área é classificado de 1 a 4, sendo que a ausência de pelos é avaliada como 0. A soma dos escores resulta no escore final, conhecido como índice de Ferriman-Gallwey.
Embora alguns especialistas considerem a presença de hirsutismo quando o escore total está acima de 4 a 6, é importante valorizar a queixa da paciente na determinação do tratamento, uma vez que o hirsutismo está associado a impactos emocionais, como ansiedade e depressão.
Exame físico
Durante a avaliação inicial, deve-se medir a pressão arterial, peso e altura. No exame da pele, é importante procurar por outros sinais de hiperandrogenismo, como acne, seborreia e alopecia androgenética.
A identificação de manchas acastanhadas e aveludadas nas regiões axilares e cervical (acantose nigricante) sugere resistência insulínica.
Além disso, na presença da síndrome de Cushing, podem ser observadas estrias largas e violáceas, face arredondada (lua cheia), redistribuição da gordura corporal, fragilidade cutânea e fraqueza muscular proximal.
Alterações na textura da pele, presença de bócio e queda de cabelo podem sugerir disfunção tireoidiana. A presença de galactorreia é sugestiva de hiperprolactinemia.
Durante o exame ginecológico, a palpação pélvica pode, embora raramente, identificar massa ovariana.
Hiperandrogenemia
A hiperandrogenemia caracteriza-se pela presença de níveis elevados de andrógenos circulantes.
Dessa forma, a testosterona é o androgênio sérico mais comumente dosado, embora a androstenediona, a deidroepiandrosterona (DHEA) e o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) também possam ser medidos, porém são menos frequentemente alterados, contudo alguns autores não recomendam sua dosagem rotineira.
Como dosar testosterona total e livre?
A testosterona, principal androgênio ativo, é avaliada através da dosagem de testosterona total e testosterona livre. O teste de testosterona livre consiste no teste mais sensível para identificar a presença de hiperandrogenemia, embora tenha limitações técnicas, sendo recomendado que seja calculado a partir dos níveis de testosterona total e da globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG).
Mulheres com SOP frequentemente apresentam redução de SHBG, o que ocorre na presença de excesso de gordura corporal, síndrome metabólica e hiperandrogenismo.
Portanto, para avaliar o hiperandrogenismo, recomenda-se a dosagem de testosterona total e testosterona livre, sempre em mulheres sem o uso de contraceptivos ou preferencialmente três meses após a interrupção do seu uso. As dosagens de outros androgênios são particularmente importantes para o diagnóstico diferencial da SOP. Níveis muito elevados podem estar associados a tumores.
Tratamento do hiperandrogenismo
O tratamento do hiperandrogenismo clínico visa diminuir a produção de androgênios e sua ação na unidade pilossebácea. A escolha do tratamento é baseada em diversos critérios, incluindo a idade da mulher, a fase da vida reprodutiva, o peso, o desejo de gestação e a presença de distúrbios do metabolismo glicídico. Além disso, a seleção da droga antiandrogênica considera a gravidade do hirsutismo, o custo e a efetividade da medicação, bem como seus potenciais efeitos colaterais. As opções de tratamento medicamentoso para as manifestações hiperandrogênicas se dividem principalmente em dois grupos:
- Contraceptivos hormonais
- Agentes antiandrogênicos.
Contraceptivos hormonais
Os contraceptivos hormonais combinados orais são uma opção amplamente utilizada e custo-efetiva no tratamento das manifestações androgênicas. Assim, eles atuam bloqueando o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano pelo progestagênio, reduzindo as gonadotrofinas, especialmente o hormônio luteinizante (LH), o que leva a uma menor produção de androgênios pelos ovários.
Além disso, os contraceptivos aumentam a globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) devido à ação do estrogênio no fígado. Certos progestagênios possuem propriedades antiandrogênicas, bloqueando o receptor androgênico ou inibindo a enzima 5-α-redutase. Dessa forma, os contraceptivos também podem interagir na síntese adrenal, reduzindo a produção de androgênios dessa fonte.
Ño geral, os ACO de escolha são:
- EE (35 mcg) + Acetato de ciproterona (2 mg)
- EE (30 mcg) + Drospirenona (3 mg)*.
*cartelas de 21 comprimidos: utilizar 1 comprimido, 1 vez/dia, com intervalo de 7 dias entre as cartelas.
Drogas antiandrogênicas
São uma classe de medicamentos usados no tratamento do hiperandrogenismo. Elas atuam bloqueando os efeitos dos andrógenos no organismo. Existem diferentes tipos de drogas antiandrogênicas, incluindo:
- Inibidores da 5-alfa-redutase: bloqueiam a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), um andrógeno mais potente. Exemplos incluem finasterida e dutasterida
- Bloqueadores dos receptores de andrógenos: competem com os andrógenos pelos receptores celulares, impedindo sua ação. Exemplos incluem o acetato de ciproterona e a espironolactona
- Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH): suprimem a produção de hormônios gonadotróficos, bem como diminuem indiretamente a produção de andrógenos pelos ovários e glândulas supra-renais.
Duração do tratamento
A reavaliação do tratamento não deve ocorrer antes de pelo menos seis meses, especialmente no caso do hirsutismo. O tratamento farmacológico geralmente é recomendado ao longo da vida reprodutiva, pois a interrupção pode resultar na recorrência do crescimento dos pelos. Portanto, quando há o desejo de gravidez, o tratamento deve ser interrompido.
Referência bibliográfica
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