A Gastrite Atrófica Autoimune é um tipo de gastrite atrófica metaplásica (crônica) que causa a substituição da mucosa oxíntica normal no corpo gástrico por mucosa atrófica e metaplásica. A mesma é mediada por células T e há produção de autoanticorpos direcionados contra antígenos de células parietais e fator intrínseco. [1]
Epidemiologia
A prevalência de Gastrite Atrófica Autoimune (AMAG) aumenta com a idade e é maior nas mulheres do que nos homens. Há associação dessa com outras doenças autoimunes. [2]
Etiopatogenia
A Gastrite Atrófica Autoimune está associada à destruição da mucosa oxíntica mediada por células T e produção de autoanticorpos direcionados contra antígenos de células parietais e fator intrínseco. A inflamação crônica, atrofia glandular e metaplasia epitelial são concomitantes com anticorpos séricos elevados para antígenos de células parietais e para fator intrínseco, evidenciando sua origem autoimune. [1]
As glândulas gástricas propriamente ditas, presentes na mucosa gástrica, são ricas em células parietais e principais produtoras de enzimas digestivas, já que a maioria da digestão ocorre no corpo e no fundo do estômago.
A diminuição progressiva com consequente perda de células parietais, as quais produzem ácido clorídrico e fator intrínseco, resultam em aumento do pH do estômago e alteração na absorção de Vitamina B12, podendo evoluir para uma forma grave de anemia por deficiência de vitamina B12 conhecida como anemia perniciosa. Além disso, os níveis de pepsinogênio I sérico, produzidos na mucosa oxíntica, também diminuem, assim como a secreção de pepsinogênio gástrico, com isso há diminuição da pepsina, que é uma enzima digestiva produzida pelas paredes do estômago e ativada pelo suco gástrico, o que interfere na digestão de proteínas. [1, 5]
Fonte: DABSCH, 2016
Imagem 2: Gastrite crônica atrófica com metaplasia (magnificação de imagem e cromoscopia)
Fonte: Arquivo pessoal Dr Cláudio L. Hashimoto
A seguir, há um vídeo de uma Endoscopia Digestiva Alta de um paciente com Gastrite Atrófica Autoimune:
Fatores genéticos e ambientais podem desempenhar um papel na patogênese da doença. Os genes de susceptibilidade à gastrite autoimune ( Gasa 1, 2, 3 e 4 ) foram descobertos nos cromossomos 4 e 6 e o complexo do gene H2 em modelos murinos. Alguns desses genes estão localizados no mesmo locus que os genes de suscetibilidade ao DM de camundongos, o que pode ser responsável pela forte associação entre AMAG e DM tipo 1 em humanos. [3]
Algumas evidências indicam que a bactéria H. pylori pode servir como um gatilho de Gastrite atrófica autoimune e que a infecção precoce por essa desencadeia o desenvolvimento de gastrite autoimune, que progride clinicamente ao longo do tempo a partir da anemia por deficiência de ferro (talvez devido à má absorção de ferro devido a hipocloridria / acloridria) para deficiência de cobalamina com macrocitose. [4]
Apesar de sua relação inversa, gastrite crônica por H. pylori e gastrite crônica autoimune compartilham algumas características clínicas e patológicas. Ambos podem estar associados a uma forma atrófica de gastrite corporal e hipocloridria. Além disso, alguns pacientes com infecção por H. pylori apresentam autoanticorpos para células parietais circulantes [6].
Imagem 3: Tipos de gastrite.
Fonte: Macitelli R et al., disponível em: https://www.igastroped.com.br/gastrites/
Quadro Clínico
Os pacientes podem ser assintomáticos. Além disso, esses pacientes não têm risco de desenvolver úlcera gástrica ou duodenal. Por outro lado, podem ser sintomáticos apresentando dispepsia com sofrimento pós-prandial ou devido à má absorção de vitamina B12.
A presença de sintomas atribuíveis à anemia depende da gravidade da deficiência, do nível de hemoglobina e da saúde geral da pessoa. Pacientes com deficiência de B12 geralmente apresentam sintomas inespecíficos (por exemplo, fadiga, irritabilidade, declínio cognitivo).
Porém, pode causar alterações neurológicas, cognitivas ou psiquiátricas sutis. A manifestação neurológica mais comum são parestesias simétricas ou dormência e problemas de marcha. [5, 7]
Quadro laboratorial
| Gastrina sérica em jejum | Encontra-se elevada devido a secreção desinibida de gastrina como consequência da atrofia das células parietais e hipocloridria / acloridria. |
| Razão pepsinogênio I / II no soro | Encontra-se diminuída pois a atrofia das células principais na mucosa oxíntica resulta em uma redução no pepsinogênio I sérico, mas não nos níveis de pepsinogênio II sérico. |
| Anemia ferropriva (apresentação hematológica mais comum da AMAG) | O ácido gástrico normalmente aumenta a solubilidade do ferro e a absorção intestinal baixa, convertendo a forma férrica do ferro na forma ferrosa mais absorvível, facilitando também a digestão péptica das proteínas ligadas ao ferro. Resultando na má absorção e deficiência de ferro. |
| Vitamina B12 no soro | Encontra-se baixa pois a diminuição do ácido gástrico e atividade péptica reduzem a liberação de B12 ligada às proteínas. Além disso, os anticorpos para o fator intrínseco prejudicam a absorção da vitamina B12. |
Complicações Neoplásicas
Pacientes portadores de Gastrite Atrófica Autoimune possuem um risco aumentado de desenvolvimento de adenocarcinomas e tumores neuroendócrinos gástricos.
Adenocarcinoma gástrico
Desenvolve-se por meio de etapas intermediárias de metaplasia intestinal e displasia [1].
Tumores neuroendócrinos gástricos (carcinóides)
Surgem da transformação de células semelhantes à enterocromafina (que são responsáveis pela secreção de histamina) dentro da mucosa oxíntica devido à estimulação crônica por altos níveis circulantes de gastrina.
A relação entre a hiperplasia de células enterocromafins induzida por gastrina e a formação de tumor neuroendócrino é apoiada pela observação de que a antrectomia, com a perda resultante de massa de células G e normalização das concentrações de gastrina plasmática, pode levar à reversão da hiperplasia endócrina e redução do tamanho do tumor carcinoide. [8]
Geralmente aparecem grosseiramente como vários nódulos ou pólipos mucosos pequenos (<1 cm). No entanto, a maioria das lesões nodulares e polipóides encontradas no corpo gástrico e antro em pacientes com AMAG são ilhas retidas de mucosa não envolvida (pseudopólipos) ou lesões epiteliais hiperplásicas benignas, tornando a biópsia de nódulos visíveis imperativa [8].
Diagnóstico
Baseia-se na avaliação histológica de biópsias gástricas que demonstram atrofia da mucosa gástrica com perda de células glandulares e sua substituição por epitélio metaplásico.
Utilizando das ferramentas de Endoscopia Digestiva Alta e Biópsia, nota-se que nos estágios iniciais da doença a aparência endoscópica da gastrite atrófica crônica é normal. Somente em casos com atrofia extensa as pregas rugais são achatadas e os vasos submucosos visíveis.
A mucosa pode parecer pseudopolipóide, pois as áreas polipóides representam ilhas de mucosa oxíntica preservadas adjacentes a áreas de atrofia. Já a biópsia é o método mais confiável para diagnosticar gastrite atrófica metaplásica. A mesma deve ser de pelo menos dois sítios topográficos (do antro e do corpo, na menor e na maior curvatura de cada um). [9]
Características histológicas
A metaplasia, atrofia glandular e inflamação estão confinadas ao corpo gástrico e fundo.
As características histológicas da Gastrite Atrófica Autoimune em evolução observadas em biópsias de mucosa oxíntica incluem pelo menos duas das seguintes [10]:
- Inflamação crônica profunda / de espessura total
- Destruição da glândula oxíntica
- Eosinófilos proeminentes
- Metaplasia intestinal / pseudopilórica / pancreática
- Pseudo-hipertrofia de células parietais
| Estágio | Características histológicas |
| Inicial | A mucosa oxíntica é infiltrada e destruída por linfócitos e células plasmáticas. A destruição desigual de células especializadas ( células parietais e principais) dentro das glândulas oxínticas, com ilhas preservadas de mucosa oxíntica relativamente normal, leva à pseudopolipose.[11] |
| Final | As glândulas metaplásicas substituem quase ou todas as glândulas oxínticas. Em casos extremos, a mucosa torna-se viliforme, assemelhando-se muito ao intestino delgado normal. |
Autora: Gisele Nizolli
Instagram: @ginizolli
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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Referências
- Correa P, Piazuelo MB, Wilson KT. Pathology of gastric intestinal metaplasia: clinical implications. Am J Gastroenterol 2010; 105:493.
- Varis K, Ihamäki T, Härkönen M, et al. Gastric morphology, function, and immunology in first-degree relatives of probands with pernicious anemia and controls. Scand J Gastroenterol 1979; 14:129.
- Silveira PA, Wilson WE, Esteban LM, et al. Identificação dos genes de susceptibilidade à gastrite autoimune Gasa3 e Gasa4 usando camundongos congênicos e análises particionadas, segregativas e de interação. Immunogenetics 2001; 53: 741.
- Hershko C, Ronson A, Souroujon M, et al. Apresentação hematológica variável de gastrite autoimune: progressão relacionada à idade de deficiência de ferro para depleção de cobalamina. Blood 2006; 107: 1673.
- Kulnigg-Dabsch, Stefanie. “Gastrite autoimune”. “Autoimmungastrite”. Wiener medizinische Wochenschrift (1946) vol. 166,13-14 (2016): 424-430. doi: 10.1007 / s10354-016-0515-5
- Annibale B, Marignani M, Azzoni C, et al. Gastrite atrófica do corpo: características distintas associadas à infecção por Helicobacter pylori. Helicobacter 1997; 2:57.
- Carabotti M, Lahner E, Esposito G, et al. Sintomas gastrointestinais superiores na gastrite autoimune: um estudo transversal. Medicine (Baltimore) 2017; 96: e5784.
- Hirschowitz BI, Griffith J, Pellegrin D, et al. Regressão rápida de carcinoides gástricos de células enterocromafins na anemia perniciosa após antrectomia. Gastroenterology 1992; 102: 1409.
- Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, et al. Gestão de doenças epiteliais pré-cancerosas e lesões no estômago (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP) e Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED ) atualização das diretrizes 2019. Endoscopia 2019; 51: 365.
- Pittman ME, Voltaggio L, Bhaijee F, et al. Gastrite atrófica metaplásica autoimune: reconhecendo lesões precursoras para avaliação apropriada do paciente. Am J Surg Pathol 2015; 39: 1611.
- Stolte M., Baumann K., Bethke B., et al. Gastrite autoimune ativa sem atrofia total das glândulas. Z Gastroenterol 1992; 30: 729.
