Definição
A febre reumática, reumatismo articular agudo ou também conhecida como doença bouillaud. Corresponde a uma doença inflamatória difusa, não supurativa, do tecido conectivo, apresenta manifestações clínicas de forma tardia (normalmente começa a manifestar por volta de 5 semanas após) e apresenta como agente etiológico a bactéria Estreptococo que caracter beta-Hemolítico do grupo A de Lancefield.
Epidemiologia
É uma patologia mais comum em classes menos favorecidas, atinge preferencialmente crianças entre 5 a 15 anos de idade, quando atinge na fase adulta prevalece a cardiopatia reumática (raramente acontece um primeiro surto após 20 anos de idade).
Essa patologia possui carácter recorrente, dessa forma os surtos subsequentes mimetizam as manifestações do surto inicial. As recidivas são mais comuns nos primeiros 5 anos, principalmente nos 2 anos sucedem à fase aguda. Esses casos são mais comuns em crianças e também em indivíduos que desenvolveram cardiopatia residual.
Vale lembrar que quanto mais ocorrer o número de surto prévio, maior será a chance de ocorrência de novos surtos.
Etiopatogenia e anatomia patológica
O agente etiológico da Febre Reumática é a bactéria Estreptococo de caráter beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. O papel patogênico decorre, além de estruturas celulares, de vários produtos extracelulares liberados como: Estreptolisinas O e S, Estreptoquinase, Hialuronidase (possui papel antifagocitário), desoxirribonuclease (A,B,C e D) e disfosfopiridonucleotidase.
A estrutura morfológica da bactéria é composta por cápsula, com três camadas, membrana citoplasmática e citoplasma. Na cápsula tem-se a proteína M, fortemente antigênico, uma vez que essa proteína realiza reação cruzada com os tecidos humanos, representado pelo Ácido Hialurônico, com a cartilagem auricular, proteína M com o sarcolema miocárdico.
Alterações histopatológicas
Inicialmente ocorre infecções inflamatórias exsudativas (infiltrações de linfócitos, plasmócitos e neutrófilos) e reações proliferativas nos tecidos de origem mesenquimatosa (principalmente coração, articulações, vasos sanguíneos, tecido subcutâneo e em alguns casos pode ocorre no cérebro, pleuras, pulmões e rins apesar de ter menor frequência).
Na fase inicial ocorre o edema da substância fundamental do tecido conectivo com degeneração e fragmentação das fibras colágenas que acabam ficando reduzidas a massas amorfas semelhantes à fibrina. Ou seja, basicamente na fase inicial ocorre o surgimento de lesões inespecíficas associadas ao tecido conectivo.
Na fase proliferativa, configura completamente as lesões característica da doença, dando origem ao nódulo de Aschoff (esse nódulo têm como característica um foco central de material fibrinóide circundado por uma zona granulomatosa de mononucleares, fibroblastos), além da presença de células Anitschkow (também conhecida como células em lagarta devido os núcleos de forma circular, com membrana corada e nucléolo hipercromático).
Vale ressaltar que os nódulos de Aschoff na fase proliferativa estão ativos e na fase aguda ficam inativos.
Na fase final do processo é a de cicatrização, no qual acontece a diminuição ou fim da inflamação e o surgimento de fibrose e hialinização. Os nódulos viram cicatrizes fusiformes. Essa transformação conduz a deformações permanentes nas valvas cardíacas e até mesmo calcificação posterior.
Fisiopatologia
Inicialmente para desencadear uma resposta imunológica o Estreptococo precisa causar uma infecção de garganta. A partir da instalação dessa bactéria na mucosa faríngea e liberação de antígenos estreptocócicos, dessa forma têm-se início a resposta imune sistêmica, com sensibilização dos linfócitos B e T, elaboração de anticorpos nos plasmócitos e formação de imunocomplexos.
Devido a estrutura dos componentes da bactéria ser bastante semelhante a do próprio corpo isso vai fazer com que a resposta imune se torne em auto-agressão.
Os alvos dos anticorpos são homólogos ao do tecido do hospedeiro, caracterizando uma reação cruzada ou até mesmo mimetismo biológico (E isso é bastante evidenciado na resposta humoral, no momento da verificação de anticorpos cardiorreativos, antineuronais e antivasculares).
Manifestações clínicas
A febre reumática é uma patologia na qual apresenta quadros clínicos muito variáveis. Em decorrência disso foram estabelecidos critérios de Jones, compreendendo critérios maiores e critérios menores para melhor identificá-la.
| Critérios Maiores | Critérios Menores |
| CarditePoliartriteEritema marginadoNódulo subcutâneo | Clínicos: Artralgia e febreLaboratoriais: Elevação VHS e no PCR; prolongamento intervalo PR. |
Algumas manifestações comuns na febre reumática são:
Coréia de Sydenham: Essa manifestação acomete principalmente a fase infantil e o sexo feminino. Inicialmente o indivíduo apresenta instabilidade emocional e distúrbio de conduta da fala ou escrita. Posteriormente passa a realizar movimentos coréicos (Hipercinesia de movimento no qual são clônicos, bizarros, desorientados, involuntário e acompanhado de hipertonia). A segunda manifestação é a presença de nódulos subcutâneos pequenos, indolores, consistentes, móveis sob a pele e levemente aderidos a planos profundos. A terceira manifestação é o surgimento de eritema marginado, no qual é uma erupção rósea, acobreada com o centro mais claro de bordas nítidas e elevadas, além de apresentar forma circular, oval ou irregular. Outra manifestação comum é a presença de febre e artralgia. Ademais, a manifestação que mais caracteriza a febre reumática é a cardiopatia reumática ou também conhecida como cardite reumática.
A cardite reumática é a única manifestação capaz de determinar sequelas e óbito. O processo inflamatório ele vai acometer o pericárdio, miocárdio e o endocárdio, ou seja ele vai afetar todos os segmentos do coração, caracterizando uma pericardite reumática.
Diagnóstico
O diagnóstico da febre reumática segue os critérios de Jones, no qual serão analisados durante o exame clínico e quanto maior a presença de manifestações caracterizadas como critérios maiores, maior será a probabilidade de ser indicativo de febre reumática, diminuindo assim uma indução de um falso diagnóstico.
Nos exames complementares para o diagnóstico de febre reumática são inespecíficos e podem ser agrupados em três categorias: Para comprovação de estreptococcia recente, para detectar alterações decorrentes do processo inflamatório e para avaliar e quantificar as repercussões cardíacas. Esses são realizados por meio de testes para GAS (cultura, teste rápido de estreptococos ou antiestreptolisina O e titulação do anti-DNase B).
Em casos de cardite reumática o diagnóstico baseia-se na presença de sinais e sintomas clínicos devido o comprometimento cardíaco, complementados pelos achados eletrocardiográficos, radiológicos, ecocardiográficos e em alguns casos através da cintilografia miocárdica. No exame clínico o sopro sistólico de insuficiência mitral é do tipo regurgitativo, geralmente holossistólico, de intensidade máxima no ápice, sendo proporcional a disfunção valvar, com irradiação para região axilar esquerda. De acordo com Décourt (1972), a cardite pode ser classificada de acordo com a intensidade das manifestações clínicas e dados de exames complementares em três grau:
- Cardite leve: Taquicardia, abafamento da 1° bulha, sopro suave na área mitral, alterações eletrocardiográficas discretas (Achatamento e negatividade da onda T e alterações no segmento ST; além do aumento dos intervalos PR e QTc) e área cardíaca normal.
- Cardite moderada: Sinais de cardite leve, porém com sopros mais intensos de insuficiência mitral ou aórtica, cardiomegalia, arritmia e pericardite.
- Cardite grave: Sinais de cardite acrescidos com acentuação na cardiomegalia, insuficiência cardíaca, arritmias e pericardite.
Tratamento
O tratamento da febre reumática inclui a erradicação do foco estreptocócico, medidas gerais de sustentação e uso de antiinflamatórios, os quais apesar de não apresentarem propriedades curativas, influenciam na evolução, morbidade e mortalidade da doença. Além disso, os tratamentos são basicamente para amenizar a situação, uma vez que vai ser controlado as manifestações clínicas, como artrite, Coréia e outros.
Referências Bibliográficas
- PORTO, Celmo Celeno, Doenças do coração – Prevenção e Tratamento. 2º Ed., São Paulo, 2003, Ed. Lemos.
- PEIXOTO, Annelyse et al. Febre reumática: revisão sistemática. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd, 2011.
Autora: Victoria Gomes
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