Extubação paliativa: tudo o que você precisa saber sobre esse procedimento para sua prática clínica!
A extubação paliativa é o procedimento de retirada do suporte ventilatório ofertado através da intubação orotraqueal de pacientes terminais em cuidados paliativos.
A oferta do conforto, melhoria da qualidade de vida e evitar o prolongamento da morte são os principais objetivos da extubação paliativa, tornando o processo de morte o mais digno possível para o paciente e seus familiares, que participam ativamente do processo de tomada de decisão.
Quando considerar a extubação paliativa?
Pacientes com doenças crônicas graves e irreversíveis são elegíveis para extubação paliativa, como aqueles com doenças agudas de alta morbimortalidade, os quais apresentam baixa perspectiva de recuperação funcional e significativo impacto negativo na qualidade de vida.
A equipe médica, os familiares e, quando possível, o paciente, tomam a decisão para realização do procedimento em conjunto. Considera-se a descontinuação do suporte ventilatório quando este não oferece mais benefícios significativos para a qualidade de vida do paciente e não possui uma resposta terapêutica adequada. Além disso, deve-se avaliar quando há o desejo expresso de interrupção pelo paciente.
Preparação para retirada do suporte avançado de vida
O procedimento de extubação paliativa deve seguir um protocolo que beneficie dignidade do paciente e inclua a preparação individual e familiar para esse momento, para além do ato técnico. Desta forma, todas as terapias fúteis devem ser suspensas bem como a ventilação mecânica.
Preparação/Acolhimento familiar
- É essencial durante o processo promover reuniões familiares prévias para acolher efetivamente o paciente e sua família. O contato deve ser iniciado nas primeiras 72 horas após a admissão na UTI, favorecendo a tomada de decisões.
- A construção de vínculo entre a equipe multiprofissional e a família/paciente é muito importante, deve-se respeitar possíveis rituais espirituais, para garantir um cuidado humanizado.
- A família e o paciente devem estar cientes da Extubação Paliativa (EP) através da explicação pela equipe multiprofissional da sequência terapêutica. O preparo para o reconhecimento pela família de sinais de morte ativa como diminuição da consciência, estridor laríngeo, cianose e tosse, é essencial para que não haja interpretação como sofrimento do paciente.
Previsão do tempo de assistolia
Antecipar o momento da assistolia pode ser benéfico para estabelecer expectativas familiares/cuidadoras, planejar a alocação de recursos e identificar pacientes potenciais para doação de órgãos após a cessação da circulação.
Identificamos assistolia iminente através das seguintes variáveis:
- Piora da oxigenação
- Ausência de reflexos corneanos
- Ausência de reflexo de tosse
- Uso de vasopressores
- Uso de medicamentos para conforto
Preparação pré-extubação
A realização dessa etapa é importante para facilitar as abordagens necessárias para a extubação, de forma coerente, visando o bem estar e conforto do paciente.
- Certificar-se da documentação de uma ordem de não ressuscitar (ONR).
- Analgésicos e sedativos devem estar disponíveis à beira leito, afim de evitar o sofrimento do paciente, que pode ocorrer rapidamente com a extubação.
- Recomenda-se a preparação de infusões de opioides e sedativos, além da disposição de doses em bolus de agentes de ação rápida como fentanil.
- Deve-se interromper Intervenções que não proporcionam conforto ao paciente, incluindo avalição de rotina como coleta de sangue e radiografias; medicações como antibióticos ou vasopressores, além de medidas de suporte, por exemplo nutrição ou fluidos intravenosos.
- Os médicos devem avaliar a descontinuação do monitoramento de sinais vitais, por acrescentar poucas informações à avaliação médica, além dos monitores e alarmes chamarem atenção e serem motivo de ansiedade. Contudo, deve-se respeitar que algumas famílias preferem o acompanhamento.
- A interrupção do uso de bloqueadores neuromusculares é necessária por ocultarem sinais de desconforto, o que pode resultar em morte de pacientes com sintomas não tratados adequadamente.
Para indivíduos em processo ativo de morte, é essencial registrar-se no prontuário de todas as abordagens anteriores realizadas com o paciente e sua família, bem como a sequência terapêutica adotada.
Portanto, deve-se estabelecer diretivas antecipadas de vontade durante o processo, como decisões sobre reanimação cardiopulmonar, uso de drogas vasoativas, não reintubação e terapia de substituição renal, entre outros. Recomenda-se retirar o suporte ventilatório como a última intervenção invasiva.
Como realizar o procedimento de extubação?
A estratégia para manejar a extubação de um paciente terminal deve ser personalizada para refletir a situação clínica específica, assim como os valores e preferências do paciente. Desta forma, existem duas abordagens de interrupção do suporte ventilatório:
Desmame gradual
Em alguns centros de saúde, o desmame terminal do suporte ventilatório é adotado para minimizar o desconforto do paciente, com ajustes rápidos na ventilação e administração de opiáceos e analgésicos conforme necessário.
Esse processo envolve a redução gradual do suporte ventilatório ao longo de 10 a 30 minutos, permitindo que o paciente faça a transição para a respiração espontânea em ar ambiente através do tubo endotraqueal. Portanto, pacientes que necessitam de altos níveis de suporte ventilatório se beneficiam dessa estratégia.
Desmame em etapa única
Realizar a extubação imediata, sem redução gradual do suporte ventilatório, é outra opção. No entanto, essa estratégia demanda uma cuidadosa administração prévia de opioides e monitoramento rigoroso imediato após a extubação, devido ao risco de desconforto respiratório temporário. Essa abordagem pode ser vantajosa em pacientes com lesões neurológicas graves e demanda mínima de suporte ventilatório.
Materiais necessário para realização da extubação paliativa
Os materiais necessários para realizar a extubação paliativa incluem:
- Cateteres e tubos de sucção oral e endotraqueal
- Cortadores de fita
- Seringas de 10 mL
Sistemas de oxigênio (cânulas de baixo e alto fluxo; máscaras faciais; equipamento de ventilação não invasiva)
Técnica para extubação paliativa
Os passos para a técnica de extubação paliativa visam o sucesso do procedimento e a diminuição das chances de falha da extubação, devendo ser explica ao paciente antes e durante a remoção do Tubo Endotraqueal (TET).
Posiciona-se o paciente em uma posição vertical ou tão vertical quanto possível, levando em consideração as condições clínicas ou cirúrgicas presentes. Em sequência, o deve-se aspirar tanto a cavidade oral quanto as vias aéreas inferiores através do tubo endotraqueal através de sistemas de sucção.
O próximo passo consiste na retirada de dispositivos de fixação que mantém o tubo endotraqueal (TET) posicionado, para isso é necessárias duas pessoas, uma para proteger o TET garantindo que não haja deslocamento durante o processo, enquanto a outra realiza a liberação.
Após a liberação do TET, o médico deve conectar a seringa no manguito e instruir o paciente para respirar profundamente, e em seguida, expirar ou tossir. Durante a expiração/tosse, desinsufla-se rapidamente o manguito e retira o TET em um único movimento suave. Geralmente, o paciente tosse durante a remoção, e deve-se aspirar novamente quaisquer secreções orais restantes para evitar aspiração.
Normalmente, os médicos retiram as sondas orogástricas ao mesmo tempo, embora algumas possam permanecer em situações em que há uma necessidade vital. Após a extubação, geralmente oferta-se oxigênio suplementar para alcançar a saturação periférica desejada, embora em certos casos utilizemos a ventilação não invasiva.
Orientações e cuidados pós-procedimento
Quando a extubação é bem sucedida, a equipe deve seguir com os cuidados pós-procedimento e orientações aos familiares, tendo em vista o auxílio no processo de terminalidade de vida.
A avaliação e o tratamento dos sintomas são contínuos após a extubação, como a manutenção do paciente em um ambiente clínico que facilite o monitoramento frequente bem como o tratamento de possíveis sintomas como desconforto respiratório, ansiedade, dor, dispneia, agitação, vômitos e sialorreia.
Muitos pacientes que passam por descontinuação da ventilação na unidade de terapia intensiva (UTI) acabam falecendo no mesmo ambiente. Especialmente aqueles que enfrentam sintomas desafiadores no fim da vida podem encontrar benefícios em permanecer na UTI, onde cuidados contínuos podem garantir uma passagem tranquila.
Assim, em casos onde os pacientes enfrentam sintomas incontroláveis após a remoção do tubo respiratório, pode-se administrar sedativos paliativos para garantir um conforto adequado.
A equipe de cuidados paliativos desempenha um papel essencial em auxiliar os familiares e o paciente a vivenciarem essa nova etapa no processo de terminalidade da vida. Dessa forma, a extubação paliativa pode ser interpretada como abandono ou descontinuação do cuidado com o paciente, além de simbolizar o último procedimento a ser realizado em pacientes terminais.
Assim, o apoio ao luto e o acompanhamento com a equipe especializada é crucial para entendimento e reconhecimento do processo de morte, tendo em vista que a maioria dos pacientes vem a óbito após um curto período de tempo pós extubação.
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Sugestão de leitura complementar
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Referências bibliográficas
- UpToDate. Suspension and discontinuation of ventilatory support in adults admitted to an intensive care unit. Disponível em: https://encurtador.com.br/ibVfB. Acesso em: 09 jun. 2024.
- UpToDate. Management of extubation in the adult intensive care unit. Disponível ein: https://encurtador.com.br/3yUzm. Acesso em: 09 jun. 2024.
- PALIATIVA, E. Guia do Episódio de Cuidado. Disponível em: https://encurtador.com.br/kkw5Z. Acesso em: 09 jun. 2024.
