Aprenda a realizar um exame físico neurológico, as medidas tomadas antes da realização do exame e como interpretá-lo. Bons estudos!
Antes de falarmos sobre o Exame Físico Neurológico propriamente dito, é necessário que façamos algumas observações que são úteis não só para a compreensão da semiologia do sistema nervoso, mas para a prática clínica neurológica, tendo como base a anatomia e a fisiologia desse sistema.
Como raciocinar a partir do exame físico neurológico?
A proposta da realização de um exame físico neurológico completo é obter informações valiosas da patologia envolvida no quadro do paciente. Assim, é importante que você, avaliador, esteja sendo bem guiado, e não realizando o exame físico sem um propósito.
Inicialmente, temos que a presença de um sintoma não indica qual região do cérebro está envolvida, dado o fato das vias eferentes serem muito longas. E justamente o fato de haver a possibilidade de diferentes topografias para determinado déficit neurológico impacta no cuidado do paciente.
É importante termos em mente que a complexidade da semiologia neurológica tem como um dos seus fatores as dificuldades dos pacientes em descrever o que sentem. A fim de facilitar o raciocínio clínico, organiza-se um padrão de três etapas de diagnósticos:
- Sindrômico: conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente;
- Topográfico: local da lesão causadora do sintoma do paciente;
- Etiológico: qual a causa da lesão (vascular, inflamatória, degenerativa etc).
A história clínica do paciente permite identificar a queixa principal, bem como estabelecer possíveis regiões anatômicas envolvidas. A partir de então, vamos averiguar estruturas anatômicas afetadas ou preservadas; e identificar o modo de instalação do sintoma.
Justamente por toda essa complexidade, as manobras são fundamentais para checar a hipótese diagnóstica. Do mesmo modo como nos demais sistemas, o exame físico permite confirmar os dados de história e exame físico, inclusive os achados sintomáticos.
Exame do estado mental: avaliando funções cognitivas no exame físico neurológico
A avaliação das funções cognitivas envolve a investigação da memória, atenção, linguagem e raciocínio do paciente.
Durante o exame, o investigador pode avaliar a orientação fazendo as seguintes perguntas:
- “Sabe que dia é hoje?”
- “Qual é sua data e local de nascimento?”
Para a avaliação da memória, pode apresentar ao paciente uma lista de palavras ou números. Em seguida, peça que ele os repita. Ainda, pode perguntar sobre eventos recentes ou remotos da sua vida. Pode ser interessante ter a presença de um familiar que confirme as informações.
A atenção e concentração podem ser avaliadas pedindo que faça uma contagem de 1 a 10 de forma reversa. Outra maneira de fazer essa avaliação é pedindo que repita uma sequência de palavras ou números.
Quanto a linguagem, a própria conversa com o paciente pode oferecer informações importantes. Nesse caso, observe a capacidade de compreender e expressar palavras e frases.
O raciocínio pode ser avaliado por meio da elaboração de pensamentos mais complexos. Assim, é importante que ele encontre diferenças entre situações ou conceitos do dia a dia.
Achados importantes no exame físico neurológico: brudzinski, lasegue, kernig
Primeiramente, devemos observar se o paciente possui alguma limitação de movimento. Isso pode ser questionado diretamente na anamnese ou pesquisado ao averiguar a mobilidade do pescoço do paciente, solicitando que este realize movimentos com o seu pescoço.
É muito importante também que o examinador tente realizar movimentos com a cabeça e o pescoço do paciente, buscando achados importantes. Um deles é rigidez nucal, evidenciada pelo Sinal de Brudzinski.
Ele consiste na flexão do pescoço seguida por uma compensação do paciente diante desse movimento, flexionando o quadril e o joelho. Desse modo, pacientes com irritação meníngea, podem não conseguir fletir o pescoço com a perna esticada.
O Teste de Kernig está ao lado do de Brudzinski para testar a rigidez nucal. Nesse caso, com o paciente em decúbito dorsal com a perna flexionada, o examinador tenta trazer o joelho do paciente para a região do abdome e do peito. Ao movimento, a presença de dor e uma história clínica compatível, é forte sinal de meningismo. Não está presente em todos os pacientes com irritação meníngea, sendo um teste específico, mas pouco sensível.
Quanto a coluna lombossacral, do mesmo modo, devemos testar os movimentos e a amplitude desta no paciente que está sendo examinado, averiguando a presença de limitações escondidas.
Para a parte propriamente neurológica, pode-se buscar por estiramento de raiz nervosa por meio do Teste de Lasegue, que consiste no manuseio da perna do paciente pelo examinador, o qual a levantará, realizando uma flexão passiva no quadril, observando a amplitude obtida.
A positividade do teste se dá quando a perna do paciente não chega a 30º de inclinação, sendo característica de algum acometimento de nervos periféricos.
12 pares de nervos cranianos: avaliação no exame físico neurológico
Os 12 pares de nervos cranianos sempre devem ser avaliados na consulta neurológica. Assim, temos:
- I: Nervo olfatório
- Peça ao paciente que feche os olhos, tapando uma narina e aproximando da outra a substância odorífera. Café, cravo, canela e álcool podem ser utilizados, dentre outras.
- II: Nervo óptico
- Feito pela avaliação da acuidade visual através da lâmina de Snellen a 60cm de distância e de campo visual. O campo pode ser avaliado ao pedir ao paciente que fixe o olhar no nariz do avaliador, enquanto este movimenta o próprio dedo lateralmente ao paciente. O paciente deve indicar quando deixa de ver o dedo do avaliador.
- III, IV e VI: nervos oculomotor, troclear e abducente
- Nesse caso, avaliaremos a motricidade ocular intrínseca e extrínseca. Assim, pediremos ao paciente que deixe a cabeça fixa e movimente o olhar acompanhando o dedo do avaliador.
- V: nervo trigêmeo
- Para avaliar a função motora dos ramos maxilar a mandibular pediremos que o paciente feche a boca com força e que a abra, observando possíveis desvios. Para a função sensitiva, usaremos um alfinete para a sensibilidade dolorosa e um algodão para a superficial.
- VII: nervo facial
- A avaliação motora será por meio da inspeção do paciente, buscando assimetrias faciais, como enrugar a fronte e fechar os olhos com força. Para gustação, embebemos um algodão com substância doce e amarga.
- VIII: nervo vestíbulo-coclear
- Na avaliação vestibular, proguramos nistagmo, pedindo para olhar para os lados e para cima e desvios posturais.
- IX: nervo glossofaríngeo
- Mesmo teste de gustação do nervo facial.
- X: nervo vago
- Avaliar se a posição da úvula é em rafe média.
- XI: nervo acessório
- Assimetria e massas musculares no pescoço, ombro e escápula, pedindo que levante os braços.
- XII: nervo hipoglosso
- Fasciculações na língua.
Avaliando a marcha e equilíbrio no exame físico neurológico
A avaliação da marcha consiste, provavelmente, em um dos primeiros exames realizados, uma vez que é possível avaliá-la quando o paciente entra no seu consultório.
Ao distúrbio da marcha, chamamos de disbasia. Existe uma ampla gama de variações patológicas possíveis nos pacientes, cada uma significando um tipo distinto de acometimento. Falaremos a seguir dos principais tipos:
- Marcha ceifante ou hemiplégica: é típica de pacientes que sofreram AVC ou AVE, com lesão do trato piramidal. Tem-se elevação do tônus muscular do lado contralateral ao parênquima acometido. O membro inferior desse paciente se encontra esticado e rígido. No membro superior ocorre rigidez e flexão do cotovelo, causando a dificuldade típica de andar.
- Marcha Parkinsoniana: a locomoção é extremamente rígida, sendo muito clara a dificuldade do paciente em iniciar qualquer movimento. São observados passos curtos, sem o deambular livre dos membros, havendo também um modo característico de mudar a sua direção, conhecido como “virar em bloco”.
- Marcha cerebelar: pacientes que apresentam marcha cerebelar deambulam sem nenhum equilíbrio, não conseguindo percorrer um caminho em linha reta ou de modo mais ordenado. Justamente por isso, a marcha cerebelar pode ser chamada também como “marcha ebriosa” ou “marcha ébria”, que se refere ao modo de andar dos bêbados.
- Marcha escarvante: o paciente não consegue realizar a dorsiflexão plantar, fazendo com que ele compense andando com o joelho muito alto a fim de que não caia.
- Marcha anserina: o equilíbrio físico da marcha é obtido ao jogar o peso na perna apoiada no chão. Pacientes com essa marcha possuem base de deambulação muito alargada, com hiperextensão da lordose raquidiana, gerando uma hiperlordose.
Avaliando a motricidade no exame físico neurológico
Manobras resistivas
Pede-se para o paciente fletir o antebraço, com a mão próxima ao ombro. Apoia-se o cotovelo do paciente com a mão e segura-se o punho do paciente, pedindo para que ele faça força contra a mão colocada no punho. Repete-se no outro membro.
Com o paciente na mesma posição, apoia-se o braço do paciente posteriormente com a mão e coloca-se a outra contra a mão fechada em punho do paciente. Então, pede-se para que ele faça força contra a mão colocada como obstáculo. Repete-se no outro membro.
Pede-se para o paciente fechar as mãos e colocar o punho para cima. Com uma das mãos apoiada no antebraço do paciente testa-se a força muscular contra resistência com a outra mão.
Caso clínico: como raciocinar sobre o paciente?
Sr. João, 68 anos, natural e procedente de SP, casado, dá entrada no pronto-socorro com queixa de fraqueza no lado direito do corpo há 12 horas. Conta que foi dormir bem e acordou assim, sem conseguir caminhar. Refere ainda dormência do lado direito do corpo e fala enrolada. Nega outros sintomas. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial há 20 anos em tratamento irregular, diabetes em uso de metformina, 2 comprimidos de 500 mg por dia, infarto agudo do miocárdio há 5 anos.
Neste caso, temos:
- Sintoma guia: fraqueza, acompanhada por uma queixa sensitiva e fala enrolada;
- A queixa motora e sensitiva ocorrendo do mesmo lado sugere a ocorrência de uma lesão em uma região na qual os tratos motores e sensitivos andam muito próximos.
- A apresentação súbita dos sintomas sugere etiologia vascular.
Exame físico neurológico do paciente
Ao realizar o exame físico neurológico do Sr. João você observa que:
Seu João está acordado e orientado no tempo e espaço. Informa corretamente onde está, em que dia estamos e em que ano estamos. Sr. João obedece a comandos, lê, compreende, escreve, repete e nomeia objetos. Observamos que a alteração da fala é uma dificuldade na articulação das palavras. Graduamos a força conforme a escala disponível no material de referência de exame físico. Seu João não consegue ficar de pé ou caminhar.
Ao realizar o exame de força do paciente, tem-se:
- FMG3 MSD (força muscular grau 3 membro/superior direito);
- FMG3 MID (força muscular grau 3 membro inferior direito);
- FMG5 MSE (força muscular grau 5 membro superior esquerdo);
- FMG5 MIE (força muscular grau 5 membro inferior esquerdo).
Reflexos profundos (bicipital, tricipital, patelar e aquileu) exaltados à direita e normoativos à esquerda. O reflexo cutâneo plantar em extensão à direita. Sensibilidade tátil abolida à direita e preservada à esquerda.
Provas cerebelares não puderam ser executadas à direita devido a paresia apresentada pelo paciente. Provas cerebelares normais à esquerda. Movimentação ocular extrínseca (MOE) normal, reflexos fotomotor e consensual normais. Desvio da rima para esquerda, língua centrada, úvula centrada. Manobras de rigidez de nuca ausentes.
Observa-se correspondência das queixas do paciente com os dados da história e exame físico. Identifica-se fraqueza com sinais de lesão no neurônio motor superior, dada a presença de reflexos exaltados e Babinski.
Diagnósticos do Sr. João: o que o exame físico neurológico nos ajuda a concluir
A partir da avaliação completa realizada anteriormente, podemos concluir que:
- Diagnóstico sindrômico: síndrome piramidal deficitária, caracterizada por fraqueza, reflexos exaltados, disartria e cutâneo plantar em extensão;
- Síndrome sensitiva, caracterizada por hipoestesia direita.
- Os sintomas do paciente indicam lesão da cápsula interna esquerda, sendo que uma lesão cortical condizente com os sintomas do paciente deveria afetar os lobos frontal e parietal, o que levaria a um rebaixamento do nível de consciência.
- O paciente apresenta uma dificuldade na articulação da fala denominada disartria.
- Descarta-se a possibilidade de lesão do tronco cerebral porque não há envolvimento de nervos cranianos
- Diagnóstico topográfico: cápsula interna.
Confira o vídeo:
Posts relacionados: continue aprendendo
- O Exame Físico Neurológico | Colunistas
- Dica de Semiologia: exame neurológico
- A Anamnese Neurológica | Colunistas
- Caso Clínico de Neurologia sobre Encefalite Herpética
- Sinal de Babinski, o que é? | Colunistas
- Caso Clínico: Neurologia – Neurocisticercose
Perguntas frequentes
- O que é avaliado durante o exame físico neurológico?
Funções neurológicas, como reflexos, sensibilidade, força muscular e coordenação. - Quais são algumas das habilidades cognitivas avaliadas no exame físico neurológico?
Memória, atenção, linguagem e raciocínio. - Como o médico avalia a marcha e o equilíbrio durante o exame físico neurológico?
Observação visual, teste de marcha em linha reta, teste de equilíbrio estático e dinâmico.
Referências
- Protocolo meningite. Epidemiologia SMS de Maringá (Paraná).
- Exame neurológico. UFJF.
