A Escala de Mallampati (EM) é um sistema de classificação dividido em quatro níveis — ou cinco, quando se utiliza uma versão modificada — que auxilia na previsão da dificuldade de realizar uma intubação orotraqueal (IOT) ou de ventilar o paciente com o uso de bolsa-válvula-máscara (VBVM).
Portanto, realiza-se essa avaliação como parte do preparo para o manejo da via aérea (VA) antes da administração de anestesia geral para a realização de um procedimento.
A importância da boa avaliação pré-anestésica
Uma das funções do médico anestesiologista, durante a avaliação pré-anestésica, é avaliar a via aérea do paciente e prever a dificuldade de intubação traqueal. Existem situações associadas a dificuldade de intubação como trauma de vias aéreas e/ou face, instabilidade de coluna cervical, queimaduras, anormalidades congênitas e tumores.
Entretanto, há pacientes nos quais a dificuldade de intubação não é tão óbvia e a intubação poderá ser difícil, inesperada e complicada, fazendo com que a situação fique mais dramática e com maiores riscos de morbidade e mortalidade ao paciente.
Portanto, antecipar-se e estar preparado para uma via aérea difícil é fundamental para prevenir complicações graves e potencialmente fatais. Dessa forma, diversos métodos de avaliação têm sido sugeridos para identificar previamente dificuldades tanto na ventilação com máscara quanto na intubação endotraqueal.
A escala de Mallampati, por exemplo, é uma ferramenta prática e simples que auxilia o profissional na análise da anatomia das vias aéreas do paciente, permitindo estimar a probabilidade de dificuldades durante sua manipulação.
Breve histórico da Escala de Mallampati
Mallampati e cols., em 1985, demonstraram que indivíduos nos quais, em posição sentada, com o observador em frente e com o olhar ao nível dos olhos, apenas o palato mole é visível quando em abertura máxima da boca e protrusão máxima da língua, a intubação será provavelmente difícil.
Por outro lado, naqueles em que, sob as mesmas condições é possível observar ainda a úvula e os pilares amigdalianos, prevê-se facilidade na intubação traqueal.
Anatomia e fisiologia
A principal função da via aérea humana é permitir a passagem do ar durante a respiração espontânea e a ventilação mecânica.
Essa estrutura é composta por duas partes principais: as vias aéreas superiores e as vias aéreas inferiores.
As vias superiores abrangem a nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, enquanto as inferiores incluem a traqueia, os brônquios, bronquíolos e os alvéolos. A laringe atua como ponto de separação entre essas duas porções e desempenha um papel essencial na fonação. Dentro da laringe, destacam-se duas estruturas importantes: a epiglote e as cordas vocais.
Durante o processo de intubação endotraqueal, o profissional de saúde busca inserir o tubo endotraqueal através das vias aéreas superiores e pelas cordas vocais, direcionando-o até a traqueia. Na técnica orotraqueal, o tubo precisa atravessar estruturas da orofaringe como a base da língua, as tonsilas palatinas, os pilares tonsilares e a úvula. Quando essas estruturas apresentam tamanho aumentado, podem dificultar a visualização da laringe e, consequentemente, o sucesso da intubação.
Portanto, para ajudar a prever possíveis dificuldades na abordagem da via aérea, utiliza-se o escore de Mallampati, que avalia a proporção entre o volume da base da língua e a abertura da orofaringe.
Indicações e contraindicações da Escala de Mallampati
Recomenda-se a escala de Mallampati sempre que um paciente necessitar de anestesia ou intubação. Como já mencionado, essa avaliação auxilia o profissional a antecipar possíveis dificuldades relacionadas à anatomia das vias aéreas, permitindo um melhor preparo para a proteção adequada das vias respiratórias.
Embora não existam contraindicações absolutas para o uso dessa ferramenta, sua eficácia pode ser comprometida caso o paciente não consiga colaborar adequadamente durante o exame.
Escala de Mallampati
Com o paciente sentado em posição vertical, o profissional solicita que ele abra a boca e projete a língua o máximo possível. Em seguida, classifica-se em:
- Classe 0: é possível visualizar completamente as estruturas da epiglote.
- Classe I: observam-se claramente a úvula, o palato mole, os pilares amigdalianos e toda a parede posterior da faringe.
- Classe II: os pilares e a parede posterior da faringe não são mais visíveis de forma significativa.
- Classe III: apenas a base da úvula e o palato mole podem ser vistos.
- Classe IV: apenas o palato duro é perceptível.
Erros comuns durante a avaliação incluem posicionamento inadequado, falta de projeção da língua ou a inclinação da cabeça, o que pode alterar o resultado e comprometer a interpretação.
Além disso, fatores como idade, colaboração do paciente, presença de reflexo de vômito ou mesmo alterações anatômicas (como macroglossia ou arcada dentária proeminente) podem interferir na acurácia do teste.
Significado clínico da Escala de Mallampati
Estudos iniciais indicaram que as Classes III e IV da escala de Mallampati poderiam prever uma intubação difícil, com base nas imagens da laringe, conforme descrito no estudo original.
No entanto, as imagens laríngeas desse estudo mostraram-se inconsistentes com o sistema de classificação de Cormack-Lehane (proposto um ano depois), que hoje é mais amplamente utilizado. Alguns pesquisadores argumentam que muitas das situações consideradas “difíceis” por Mallampati podem ser vistas como favoráveis de acordo com o sistema de Cormack-Lehane.
Além disso, eles sugerem que o valor preditivo positivo do escore de Mallampati é de apenas 33,3%, o que faz com que o teste seja um preditor fraco de intubação difícil. Todavia, uma revisão realizada em 2016 concluiu que a sensibilidade e especificidade do teste de Mallampati modificado para prever uma intubação traqueal difícil são, respectivamente, 0,51 e 0,87.
Portanto, o escore de Mallampati é uma ferramenta de triagem inadequada, pois falha em identificar quase metade das vias aéreas difíceis, mas é útil para excluir uma via aérea difícil devido à sua alta especificidade.
Ademais, existem diversos outros fatores de risco conhecidos para a intubação difícil, como:
- Pescoço grosso (com circunferência >40 cm);
- Mobilidade limitada do pescoço;
- Pequena abertura da boca (<3 dedos de largura);
- Distância tireomentoniana curta (<6 cm);
- Protrusão mandibular limitada;
- Histórico de dificuldades respiratórias.
Dessa forma, um exame físico pré-operatório inclui a avaliação e documentação desses fatores, ajudando a classificar os pacientes e a prever dificuldades na intubação.
Gravidez
Também observou-se que o escore de Mallampati pode variar durante a gravidez, com aumento dos casos de Mallampati grau IV nas 38 semanas de gestação em comparação com as 12 semanas. A explicação para esse aumento é o edema e a retenção de líquidos durante a gravidez, que podem elevar as pontuações.
Apneia obstrutiva do sono
A apneia obstrutiva do sono (AOS) também associa-se aos escores de Mallampati. Isso porque o relaxamento das vias aéreas superiores durante o sono pode causar a obstrução das vias respiratórias.
O escore de Mallampati tem sido identificado como um fator de risco independente para a presença e gravidade da AOS e cada aumento de um ponto no escore de Mallampati duplica as chances de um paciente ter AOS.
Outros preditores de via aérea difícil
Outras ferramentas, além da escala de Mallampati, auxiliam na identificação de uma via aérea difícil, entre elas:
- Escore de Cormack-Lehane: baseia-se na visualização das estruturas laríngeas durante a laringoscopia direta;
- Distância tireomentoniana: mede a distância entre a proeminência tireoidea e o mento com o pescoço estendido;
- Teste de mobilidade cervical: avalia a capacidade de extensão do pescoço, essencial para o alinhamento adequado dos eixos orais, faríngeos e laríngeos;
- Sinais clínicos de apneia obstrutiva do sono: frequentemente associados a via aérea difícil.
Alguns autores defendem o uso de abordagens multivariadas em testes clínicos, argumentando que a combinação de diversos parâmetros pode resultar em um desempenho superior na previsão de via aérea difícil.
Em contraste, quando aplica-se esses testes isoladamente, frequentemente apresentam uma precisão abaixo do ideal, o que compromete sua utilidade e segurança na prática clínica.
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A Escala de Mallampati é essencial para avaliar o risco de complicações durante a intubação, ajudando na escolha das melhores estratégias para o manejo das vias aéreas em diversos contextos.
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Sugestão de leitura recomendada
- Via aérea difícil: boogie, intubação orotraqueal e manejo
- Intubação Orotraqueal (IOT) na Emergência
- Resumo: Intubação Orotraqueal (IOT)
Referências
- GUTERRES, M. E. M. Mallampati em foco: atualizações sobre utilização da escala para manejo da via aérea difícil. Perioudicos Brasil. Pesquisa CienteuficaVolume 3, Emitir 2 (2024).
- STUTZ, E. W.; RONDEAU, B. Mallampati Score. 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585119/. Acesso em: 06 abr 2025.
