A erliquiose é uma doença infecciosa causada por bactérias do gênero Ehrlichia, transmitidas principalmente pela picada de carrapatos. Trata-se de uma zoonose frequentemente negligenciada, mas com potencial de causar manifestações clínicas graves, que vão desde febre e sintomas inespecíficos até complicações hematológicas e neurológicas.
Diante da expansão das áreas de risco e da convivência próxima entre humanos e animais, é fundamental compreender os mecanismos de transmissão, o quadro clínico, os métodos diagnósticos e as estratégias terapêuticas para o manejo adequado da erliquiose.
Transmissão da erliquiose
A transmissão da erliquiose ocorre, predominantemente, por meio da picada de carrapatos infectados, sendo os vetores e reservatórios animais fundamentais na cadeia epidemiológica.
A espécie Ehrlichia chaffeensis, causadora da erliquiose monocítica humana, tem como principal vetor o carrapato estrela-solitária (Amblyomma americanum).
Quanto aos reservatórios animais, o veado-de-cauda-branca é o principal hospedeiro natural de E. chaffeensis. Outras espécies, como coiotes e cabras, já foram identificadas com infecção por E. chaffeensis, mas seu papel na manutenção do ciclo de transmissão ainda é indefinido.
Além da via vetorial, há relatos de transmissão não relacionada a carrapatos, como por transfusão de sangue, incluindo concentrados de hemácias e plaquetas. Casos de transmissão após transplante de órgãos sólidos também foram documentados, embora, na maioria das vezes, a infecção tenha ocorrido devido à exposição ambiental pós-transplante, e não diretamente do doador. Por fim, também há evidências esparsas de transmissão vertical (materno-infantil) e por contato direto com veados abatidos, sugerindo outras vias de infecção ainda pouco exploradas.
Manifestações clínicas da erliquiose
A erliquiose humana geralmente apresenta-se como uma doença infecciosa aguda, com quadro clínico que varia de assintomático ou leve até formas graves, inclusive com risco de óbito. Pacientes imunocomprometidos, idosos ou com comorbidades tendem a desenvolver formas mais severas da doença.
O período de incubação costuma ser de 1 a 2 semanas após a exposição ao carrapato infectado, embora possa ser mais curto. Os sintomas são inespecíficos e incluem febre, mal-estar, mialgia, cefaleia e calafrios, o que dificulta o diagnóstico clínico precoce. Náuseas, vômitos, artralgias e tosse também podem estar presentes.
Sintomas neurológicos, como alterações do estado mental, meningoencefalite e sinais de irritação meníngea também podem estar presentes. Já as alterações no líquor podem incluir pleocitose linfocítica e aumento de proteínas.
A febre prolongada sem causa aparente também pode ser uma manifestação subaguda da doença, especialmente quando não tratada.
A erupção cutânea, por sua vez, quando presente, pode ser macular, maculopapular ou petequial. Entretanto, a presença de rash cutâneo deve levantar a possibilidade de outras infecções transmitidas por carrapatos, como febre maculosa ou doença de Lyme, especialmente diante de características dermatológicas específicas, como o eritema migratório.
Alterações laboratoriais
As manifestações laboratoriais mais comuns incluem leucopenia, trombocitopenia e elevações nas transaminases hepáticas, lactato desidrogenase e fosfatase alcalina. A anemia também pode ocorrer, sendo geralmente não hemolítica.
Complicações
Complicações graves incluem insuficiência renal e respiratória, além de convulsões, coma e manifestações cardíacas.
Ademais, há relatos de infecções oportunistas associadas, como candidíase invasiva e esofagite herpética. Uma complicação inflamatória rara, mas potencialmente fatal, é a linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH), que pode surgir durante o curso da doença e requer tratamento imediato da infecção de base.
Diagnóstico da erliquiose
O diagnóstico da erliquiose baseia-se inicialmente em uma forte suspeita clínica. Portanto, a presença de um quadro febril agudo, associado a sintomas sistêmicos inespecíficos, como mialgia e cefaleia, especialmente em pacientes com histórico recente de exposição a carrapatos em áreas endêmicas durante os meses mais quentes do ano, deve levantar a hipótese diagnóstica.
Além disso, a ausência de explicações alternativas claras para o quadro clínico, somada a alterações laboratoriais como leucopenia, trombocitopenia e elevações moderadas de transaminases, reforça essa suspeita.
Confirmação diagnóstica
Para confirmação diagnóstica, utilizam-se exames laboratoriais específicos, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), sorologia e, eventualmente, o exame microscópico do sangue.
A PCR é uma ferramenta valiosa na fase aguda da infecção, apresentando alta sensibilidade e especificidade na primeira semana da doença, com taxas que podem alcançar 95% a 100%. Contudo, resultados falso-negativos podem ocorrer quando a amostra é colhida tardiamente, após o início da antibioticoterapia, ou quando utiliza-se um ensaio que não contempla a espécie específica do patógeno. Portanto, um resultado negativo não exclui completamente a infecção.
A sorologia, por sua vez, é útil principalmente para confirmar retrospectivamente o diagnóstico, uma vez que os anticorpos IgM e IgG geralmente tornam-se detectáveis apenas após a primeira semana da infecção. O diagnóstico sorológico definitivo requer a demonstração de um aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de IgG entre as amostras coletadas na fase aguda e na convalescente, sendo que pelo menos um dos títulos deve atingir níveis entre 1:64 e 1:80 ou superiores.
Já o exame microscópico do esfregaço sanguíneo pode fornecer uma confirmação rápida, embora com menor sensibilidade. A detecção de mórulas (inclusões intracitoplasmáticas) em células mononucleares é altamente sugestiva do diagnóstico.
Por fim, outros exames complementares, como coloração imuno-histoquímica em tecidos ou culturas celulares especializadas, são raramente utilizados na prática clínica.
Diagnóstico diferencial da erliquiose
O diagnóstico diferencial da erliquiose abrange um amplo espectro de doenças infecciosas e inflamatórias que cursam com quadro clínico sistêmico inespecífico.
Entre as principais condições a serem consideradas no diagnóstico diferencial estão outras doenças transmitidas por carrapatos, como a febre maculosa brasileira, a babesiose e a doença de Lyme. Essas doenças podem coexistir com a erliquiose e compartilhar sinais clínicos semelhantes, como febre, rash cutâneo, mialgia e sintomas neurológicos.
Além dessas, outras infecções sistêmicas devem ser consideradas, incluindo:
- Infecção por Neisseria meningitidis, especialmente em pacientes com sinais de irritação meníngea e petéquias;
- Infecção pelo vírus Epstein-Barr;
- Infecção por citomegalovírus (CMV);
- Dengue;
- Malária.
Entre as doenças não infecciosas, destacam-se entidades autoimunes e hematológicas, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES), que pode cursar com febre, artralgia, citopenias e alterações hepáticas, a linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH) e doenças hematológicas malignas, como linfomas e leucemias agudas, que também apresentam sintomas constitucionais associados a alterações hematológicas.
Tratamento da erliquiose
Devido ao risco de rápida progressão para formas graves, recomenda-se o início do tratamento empírico com antibiótico apropriado tão logo estabeleça-se a suspeita clínica, sem a necessidade de aguardar a confirmação laboratorial.
O tratamento de primeira escolha é a doxiciclina, devido à sua comprovada eficácia clínica e rápida resposta terapêutica. Para adultos, recomenda-se a dose de 100 mg duas vezes ao dia, por via oral ou intravenosa. Para crianças com menos de 45 kg, utiliza-se 2,2 mg/kg duas vezes ao dia, e para aquelas acima desse peso, aplica-se a mesma posologia dos adultos.
A duração habitual da terapia varia entre 7 e 10 dias, sendo importante manter o antibiótico por pelo menos três dias após o desaparecimento da febre. A maioria dos pacientes apresenta resolução dos sintomas dentro de 48 a 72 horas após o início do tratamento, o que indica boa resposta terapêutica.
Nos casos em que a doxiciclina está contraindicada, como em pacientes com hipersensibilidade às tetraciclinas, uma alternativa viável é a rifampicina, com dose de 300 mg duas vezes ao dia em adultos, e 10 mg/kg duas vezes ao dia em crianças (máximo de 300 mg por dose). O cloranfenicol é outro agente com atividade documentada contra Ehrlichia, mas seu uso é limitado devido ao risco de toxicidade hematológica grave e à sua indisponibilidade em diversos países.
Em relação à profilaxia, não recomenda-se antibioticoterapia profilática após picadas de carrapato em áreas endêmicas para erliquiose, uma vez que não há evidências suficientes de benefício e essa abordagem pode atrasar o reconhecimento de sintomas iniciais.
Prevenção da erliquiose
A principal estratégia para prevenir a erliquiose consiste em evitar o contato com carrapatos infectados, sobretudo em áreas endêmicas. Portanto, o uso de repelentes tópicos, como DEET (N,N-dietil-3-metilbenzamida) e permetrina é altamente eficaz para reduzir o risco de picadas.
Outras medidas recomendadas incluem tomar banho logo após atividades ao ar livre, o que pode ajudar a remover carrapatos ainda não fixados, e colocar as roupas utilizadas na secadora em alta temperatura por alguns minutos, estratégia que contribui para eliminar eventuais ectoparasitas remanescentes.
Recomenda-se também a adoção de vestimentas de cores claras, que facilitam a visualização dos carrapatos, e o uso de roupas de mangas compridas e calças compridas.
Além disso, sempre que possível, deve-se evitar caminhar por áreas de vegetação densa, trilhas arborizadas e regiões de mata fechada, locais comumente infestados por carrapatos. Em animais de companhia, como cães e gatos, o controle rigoroso de ectoparasitas também se mostra benéfico para diminuir a exposição humana aos vetores.
Atualmente, não há vacinas disponíveis para prevenir erliquiose. Portanto, a prevenção da erliquiose depende fundamentalmente da conscientização sobre os riscos, da adoção de comportamentos protetores ao realizar atividades em ambientes com potencial exposição a carrapatos e da identificação precoce de sinais clínicos compatíveis com a infecção.
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Referências
- McClain, M. T. Human ehrlichiosis and anaplasmosis. UpToDate, 2024.
- Snowden, J.; Simonsen, K. A. Ehrlichiose. National Library of Medicine, 2024.
