A
enxaqueca é um tipo de cefaleia crônica, caracterizada por ataques de dor de
cabeça latejante, associada a fotofobia, fonofobia, náusea, vômito, e muitos
pacientes podem apresentar alodínia cutânea. Geralmente é unilateral e é
exacerbada pela atividade física. Cerca de um terço dos pacientes tem enxaqueca
com uma aura que precede ou ocorre durante alguns ataques. Sua principal
característica é o embaçamento da visão ou a presença de pontos luminosos ou de
manchas escuras em períodos antes das crises.
Ataques
de enxaqueca podem comprometer significativamente a capacidade funcional no
trabalho, na escola, em casa e na vida social do indivíduo. A enxaqueca é a
segunda condição neurológica mais incapacitante do mundo em termos de anos
perdidos por essa incapacidade.
O diagnóstico é clínico
e realizado com base nas queixas do paciente e no histórico familiar. Dessa
forma, para definir como enxaqueca é importante que o paciente tenha pelo menos
três sintomas citados acima acompanhando a sua dor.
A
dor e os sintomas associados a essa doença neurológica, assim como suas
consequências na vida, podem ser abordados com tratamentos agudos, tratamentos
preventivos ou ambos. Todavia, otimizar esse tratamento ainda é um desafio.
Atualmente,
os planos de tratamento são individualizados com base na preferência do
paciente. Além disso, são levados em consideração a gestação ou planos de
gestar, a lactação, a frequência e gravidade dos ataques, a gravidade dos
sintomas associados, a incapacidade relacionada com o ataque, as respostas
prévias ao tratamento, as comorbidades coexistentes, as contraindicações e o
uso de medicações concomitantes. Mesmo com todas essas considerações, é
importante que o paciente compreenda que o manejo da enxaqueca é um processo de
tentativa e erro, frequentemente necessário antes que o tratamento possa ser realmente
otimizado.
O
desenvolvimento da tecnologia e, consequentemente, o surgimento de novos
medicamentos e terapias fizeram com que avançasse o tratamento agudo e
preventivo da enxaqueca. Assim, a American Headache Society procurou
estabelecer parâmetros clínicos para o início e a continuação de novos tratamentos
agudos e preventivos.
Para
a prevenção da enxaqueca, o tratamento continua inalterado. Em qualquer umas
das seguintes condições, o paciente com enxaqueca deve receber o tratamento
preventivo:
- Os ataques interferem significativamente nas
rotinas diárias dos pacientes, apesar do tratamento agudo; - Ataques frequentes (≥ 4 dores de cabeça por dia
no mês); - Contraindicação, falha ou uso excessivo de
tratamentos agudos, definido como: - 10 ou mais dias por mês usando derivados do
ergot, triptanos, opioides, analgésicos combinados e uma combinação de
medicamentos de classes diferentes que não são usados em excesso
individualmente; - 15 ou mais dias por mês usando analgésicos não opioides,
acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteroides (incluindo aspirina); - Eventos adversos com tratamentos agudos;
- Preferência do paciente.
Deve-se
considerar a prevenção também no manejo de certos subtipos incomuns de
enxaqueca, como enxaqueca hemiplégica, enxaqueca com aura do tronco cerebral,
enxaqueca com aura prolongada e aqueles que já sofreram um infarto migratório,
mesmo se houver baixa frequência de ataque.
Segundo
a AHS, a decisão de iniciar o tratamento preventivo deve ser baseada na
frequência de ataques individuais, número médio de dias com enxaqueca ou dor de
cabeça moderada ou grave e grau de incapacidade.
Com
base no nível de evidência de eficácia e no esquema da American Academy of
Neurology (AAN) para classificação de evidências, os seguintes tratamentos
orais eficazes que devem ser oferecidos para a prevenção da enxaqueca são:
medicamentos antiepiléticos (divalproex sódico, valproato sódico, topiramato);
betabloqueadores (metoprolol, propranolol, timolol); e frovatriptano (para
tratamento preventivo a curto prazo da enxaqueca menstrual). Deve-se levar em
consideração o uso de valproato de sódio e topiramato devido ao risco de
defeitos congênitos, não sendo prescritos para mulheres com potencial para
engravidar que não estejam usando um método confiável de controle de
natalidade.
Além
disso, antidepressivos (amitriptilina, venlafaxina), betabloqueadores
(atenolol, nadolol), e bloqueadores dos receptores da angiotensina
(candesartan) também podem ser usados na prevenção, tendo uma provável
eficácia.
O
princípio dessa terapia engloba iniciar o tratamento baseado em evidências, em
doses baixas, titular até que os benefícios clínicos sejam alcançados, dando a
cada tratamento uma observação de 2 a 3 meses, evitando o excesso de
tratamentos agudos.
Entretanto,
a adesão ao tratamento preventivo oral é baixa, devido, principalmente, à
eficácia subótima e a baixa tolerabilidade. Assim, é essencial que as decisões
terapêuticas sejam tomadas em conjunto com o paciente, levando em conta suas
preferencias e os possíveis efeitos adversos.
Nos
Estados Unidos, além do tratamento oral, existem 4 terapias preventivas
injetáveis para enxaqueca comercializadas: onabotulinumtoxina e 3 anticorpos
monoclonais (mAbs) visando o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP)
(fremanezumabe, galcanezumabe) ou o receptor CGRP (erenumabe).
Já
o tratamento da fase aguda tem que ser eficaz a fim de reduzir a dor, os
sintomas associados e a incapacidade relacionados aos ataques. Todos os
pacientes com enxaqueca devem receber o tratamento nessa fase. Dessa forma,
para que o manejo seja considerado efetivo é importante que se trate ao
primeiro sinal de dor com o objetivo de se aumentar a probabilidade de
diminuí-la e reduzir também as incapacidades relacionadas aos ataques.
Para
ataques leves a moderados pode-se prescrever AINEs (incluindo aspirina),
analgésicos não opióides, acetaminofeno ou combinações de analgésicos com
cafeína (por exemplo, aspirina + acetaminofeno + cafeína). Para ataques
moderados a graves e ataques leves a moderados que respondem mal a AINEs ou
combinações com cafeína, pode-se prescrever agentes específicos para enxaqueca
(triptanos, dihidroergotamina).
Deve ser evitado o uso excessivo de medicamentos, instruindo o tratamento agudo para aqueles que possuem em média duas dores de cabeça por semana. Os pacientes que excedem esse limite devem fazer o tratamento preventivo. Para aqueles que já fazem a prevenção e usam medicamentos em excesso, o tratamento preventivo pode exigir uma escalada da dose, uma mudança na terapia ou a adição de outra, incluindo produtos biológicos, neuromodulação e abordagens biocomportamentais.
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