Dores Musculares na APS, uma Queixa Comum

1.   Do que se trata?

A maioria das causas de dores musculares podem ser diagnosticadas apenas com anamnese e exame físico realizado de forma minuciosa, e somente as mialgias mais intensas ou que são persistentes vão necessitar uma investigação complementar.

2.   Abordagem inicial da queixa de dores musculares

As causas de dores musculares são numerosas, mas o leque de possibilidades pode ser diminuído com algumas informações obtidas na anamnese e no exame físico, as seguintes perguntas nos direcionam em relação ao possível diagnóstico mais provável:

• A mialgia é localizada ou difusa?

Quando a mialgia é localizada, pensamos em etiologias como traumas, sobrecarga de exercício .  Se a dor é mais difusa, o raciocínio clínico nos leva a  pensar em infecções, causas reumáticas , fibromialgia , causas endócrinas e metabólicas.

• A dor iniciou gradualmente, ou apareceu de forma súbita? Se ela é súbita, aconteceu algum trauma ou alguma atividade que não faz parte da rotina do paciente?

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Definir um diagnóstico de lesão muscular por trauma é fácil pela anamnese. Quando a mialgia tem início gradual dos sintomas, podendo tá se arrastando por  semanas ou meses, pensamos em diagnósticos como hipotireoidismo, viroses crônicas (como a hepatite C), hipercalcemia e deficiência de vitamina D, bem como fibromialgia.

Quando ocorre quadros clínicos subagudos, ou seja, os sintomas se instalam por um período de vários dias ou semanas, geralmente, são  derivados de mialgias que possuem etiologia relacionada a  medicação, como por exemplo as estatinas.

Entre as infecções, é fundamental incluir no diagnóstico diferencial as arboviroses muito prevalentes no nosso país como dengue, febre Zika e Chikungunya. E sempre lembrar de notificar esses casos.

• A dor é mais intensa durante a manhã?

Isso sugere o diagnóstico de doença reumatológica  como polimialgia reumática, artrite reumática, principalmente se essa dor está  associada à rigidez

• Há sinais flogísticos, como hiperemia, edema ou calor na área dolorosa?

Esses sinais sugerem uma etiologia infecciosa, e quando esses sinais não estão presentes nos quadros localizados de dor muscular intensa é indicação de infarto muscular , principalmente em pacientes diabéticos.

• Iniciou o uso de alguma medicação ou foi interrompida o uso, em um período próximo ao início da dor?

Drogas como as estatinas, fibratos e ácido nicotínico, que são fármacos hipolipemiantes  são causas frequentes de mialgia, da mesma forma que corticosteroides, zidovudina (AZT), cloroquina, colchicina e diuréticos. Além disso, a interrupção de inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e corticosteroides orais também podem causar mialgia.

● Há fraqueza muscular proximal associada à dor?

Mesmo que a dor limite no momento da  avaliação da força dos músculos envolvidos, a presença de fraqueza muscular proximal pode indicar hipotireoidismo e mialgia induzida por medicamentos.

3.   Conduta frente a dores musculares

 A terapêutica pode variar desde orientações em relação à postura do paciente  e medidas preventivas e alívio da dor a uma abordagem multiprofissional e utilização de exames complementares.

O médico de família e comunidade deve, portanto, levar individualizar cada quadro e estabelecer com o paciente um vínculo de confiança, parceria, pois o tratamento vai exigir que o paciente faça mudanças de estilo de vida. Que ele se atente mais aos cuidados com alimentação, com a qualidade do seu sono,, que ele pratique atividades físicas regulares, alongamentos.

3.1 Tratamento farmacológico

• Analgésicos

1.  O paracetamol mostrou eficácia e tolerabilidade. É a primeira escolha quando não há sinais inflamatórios ou existem contraindicações ao emprego dos AINEs. O efeito analgésico é dose-dependente, e a dose máxima é de 4 g/dia. Em casos específicos, pode ser usado em associação com opióides fracos (codeína ou tramadol).
2.  A dipirona  em doses de até 2 g/dia.
3. AINEs

Primeira escolha na presença de sinais inflamatórios. Os fármacos do mesmo grupo farmacológico possuem eficácia semelhante à utilização de AINES por longos períodos, não traz benefício e está ligado a complicações. Os AINEs tópicos, são eficazes quando utilizados no manejo de dores musculoesqueléticas agudas, como entorses, contusões e lesões por uso excessivo.

• Opióides

São prescritos, se não forem obtidos resultados com o tratamento com analgésicos, AINES e medidas não farmacológicas.

• Relaxantes musculares

O mais utilizado em nosso meio é a ciclobenzaprina (15-30 mg/dia, por via oral [VO]), tanto isoladamente como em associação. A tizanidina (2-8 mg, 3x/dia, VO) também pode ser utilizada.

3.2 Tratamento por métodos físicos

Podem ser utilizadas:   massoterapia, calor superficial (bolsas térmicas, compressas, almofadas elétricas) ou profundo (ondas curtas, ultrassom, micro-ondas), hidroterapia, crioterapia (bolsas de gelo ou aerossóis) e eletroterapia.

O calor superficial ou profundo irá contribuir para o relaxamento muscular, e está indicado para a maioria dos casos. Já a crioterapia é  utilizada no tratamento inicial de contusões, de estiramentos ou de rupturas parciais. Porém, não deve ser feita aplicação direta de gelo sobre a pele para que não ocorram lesões na pele.

Referências:

1. DUNCAN, Bruce (organizador). Medicina Ambulatorial: conduta de atenção primária baseada em evidência. Bruce B.Duncan; Maria Inês Schmidt, Elsa RJ Guilianiet al. 4ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013. ISBN 8536326182
2. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2ª Edição ed. Porto Alegre: 2019.

Dores musculares necessitam de exames complementares?

A maioria das causas de dores musculares podem ser diagnosticadas apenas com anamnese e exame físico realizado de forma minuciosa, e somente as mialgias mais intensas ou que são persistentes vão necessitar uma investigação complementar.

Dor muscular com presença de sinais flogísticos é grave?

Esses sinais sugerem uma etiologia infecciosa, e quando esses sinais não estão presentes nos quadros localizados de dor muscular intensa é indicação de infarto muscular , principalmente em pacientes diabéticos.

Qual o tratamento medicamentoso para dor muscular?

O paracetamol é a primeira escolha quando não há sinais inflamatórios, na dose máxima é de 4 g/dia. Em casos específicos, pode ser usado em associação com opióides fracos (codeína ou tramadol). A dipirona  em doses de até 2 g/dia. é segunda escolha.