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Boa leitura!
Doença do Neurônio Motor
A função motora depende da transmissão de sinais do cérebro para o tronco cerebral ou para medula espinal por neurônios motores superiores e deles para o músculo esquelético por neurônios motores inferiores.
As estruturas envolvidas na regulação ou execução da atividade motora incluem o sistema piramidal e extrapiramidal, o cerebelo e os neurônios motores inferiores nos núcleos dos nervos cranianos do tronco cerebral e dos cornos anteriores da medula espinal.
Existem três tipos de vias motoras nas células do corno anterior: o trato corticoespinal, o sistema de núcleos de base e o sistema cerebelar. Outras vias oriundas no tronco encefálico medeiam o tônus flexor e extensor no movimento dos membros e na postura.
HORA DA REVISÃO: É importante lembrar que os neurônios motores superiores, também chamados de 1º neurônio motor, estão localizados na faixa motora do córtex cerebral e em vários núcleos do tronco encefálico, e seus axônios fazem sinapse com núcleos motores no tronco encefálico para nervos cranianos e na medula espinal para nervos periféricos. Já os neurônios motores inferiores, 2º neurônio motor, têm corpos celulares na medula espinal, denominadas células do corno anterior, e seus axônios transmitem impulsos através das raízes anteriores e dos nervos espinais para os nervos periféricos, terminando na junção neuromuscular.
O sistema piramidal consiste em fibras do neurônio motor superior que descem do córtex cerebral pela cápsula interna, atravessam a pirâmide medular e, em seguida, decussam em sua maioria, para descer no trato corticoespinhal lateral, do lado oposto de sua origem, onde fazem sinapse com interneurônios e neurônios motores inferiores na medula espinal.
Todas as demais influências descendentes sobre os neurônios motores inferiores pertencem ao sistema extrapiramidal e se originam principalmente nos núcleos da base e no cerebelo. As fibras motoras que formam os nervos cranianos e periféricos têm sua origem nos neurônios motores inferiores.
Um distúrbio de função em qualquer ponto do sistema nervoso periférico (célula de corno anterior, raiz nervosa, plexo de membro, nervo periférico ou junção neuromuscular) pode comprometer a função motora, assim como a doença que primariamente afeta os próprios músculos.
Imagem: Base anatômica dos conceitos de neurônio motor superior e neurônio motor inferior. Fonte: Neurologia Clínica – 8ª Ed (2014)
Para estabelecer determinada função, torna-se necessária uma estrutura aprimorada, de alta atividade metabólica, constituída de um corpo celular, axônio extenso com ramificações dendriticas frequentes sustentadas por um citoesqueleto e porção terminal integrados a junção neuromuscular e músculo esquelético.
O corpo celular apresenta alta atividade oxidativa mitocondrial necessária para a produção de enzimas e outras proteínas responsáveis pela manutenção da integridade funcional, eliminando resíduos tóxicos à célula, estruturando o citoesqueleto para garantia de um transporte axonal adequado, garantindo a neuroproteção diante do estresse metabólico. O axônio constitui-se de fibras grossas mielinizadas, de rápida condução, transmitindo um impulso originado por input excitatório glutamatérgico.
Definição e Epidemiologia da Doença do Neurônio Motor
As doenças do neurônio motor, ou motoneuronopatias, correspondem a um grupo amplo de doenças caracterizadas pelo comprometimento dos neurônios motores superior, inferior ou ambos.
É caracterizada pelo comprometimento primariamente do corpo celular do motoneurônio (neurônios motores corticais, do tronco cerebral e espinhais).
Por esta razão, tem manifestações exclusivamente motoras, que incluem perda de força e atrofia muscular. As duas principais representantes do grupo são a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) na faixa etária adulta e a Atrofia Muscular Espinhal (AME) na faixa etária pediátrica.
As doenças do neurônio motor em adultos geralmente começam entre os 30 e 60 anos, com uma incidência anual de cerca de 2 por 100.000, com um predomínio no sexo masculino, exceto nos casos familiares. O distúrbio costuma ocorrer esporadicamente, mas pode ser familiar em 5 a 10% dos casos.
Sua evolução é progressiva e costuma ser fatal após 3 a 5 anos, mais comumente decorrente de infecção pulmonar. Alguns casos familiares progridem mais lentamente. Em geral, os pacientes com envolvimento bulbar têm um prognóstico pior do que aqueles nos quais a disfunção está limitada às extremidades.
Etiologia da Doença do Neurônio Motor
Por se tratar de doenças que envolvem tanto o sistema nervoso central (SNC) quanto o sistema nervoso periférico (SNP), as doenças do neurônio motor estão relacionadas com uma variedade de etiologias, sendo elas: causas degenerativas, hereditárias, infecciosas e paraneoplásicas.
As patologias que afetam o neurônio motor caracterizam-se por causarem apoptose neuronal, isto é dano na estrutura funcional celular, seja por alterações do DNA ou por estresse funcional, ou necrose com agressão direta ao neurônio motor como na poliomielite, além disto, nota-se que as patologias diferem-se na variabilidade de acometimento anatômico, com seletividade por locais e organelas especificas, reforçando as várias possibilidades etiológicas.
Fisiopatologia da Doença do Neurônio Motor
Embora alguns estudos demonstrem associação com exposição a metais pesados (chumbo, ferro, selênio, cádmio, mercúrio), exposição a pesticidas ou a campos eletromagnéticos, cerca de 90 a 95% dos casos de doença do neurônio motor são esporádicos e de causa desconhecida, impossibilitando o conhecimento de fatores de risco ambientais consistentes.
A atrofia muscular espinhal (AME) tem a fisiopatologia bem esclarecida, a patologia é causada por uma deleção ou mutação homozigótica do gene 1 de sobrevivência do motoneurônio (SMN1), localizado na região telomérica do cromossomo 5q13, sendo que o número de cópias de um gene semelhante a ele (SMN2), localizado na região centromérica, é o principal determinante da severidade da doença.
Essa alteração genética no gene SMN1 é responsável pela redução dos níveis da proteína de sobrevivência do motoneurônio (SMN). O gene SMN2 não compensa completamente a ausência da expressão do SMN1 porque produz apenas 25% da proteína SMN. A falta da proteína SMN leva a degeneração de motoneurônios alfa (α) localizados no corno anterior da medula espinhal, o que resulta em fraqueza e paralisia muscular proximal progressiva e simétrica.
Entre os casos familiares aproximadamente 20% apresentam hereditariedade autossômica dominante (com sinais de neurônio motor superior e inferior), relacionada a mutações no gene cobre/zinco superóxido-dismutase (SOD1).
Outras formas autossômicas dominantes estão associadas com mutações em senataxina (SETX), proteína B associada a proteína da membrana associada a vesícula (VAPB), angiogenina (ANG), proteína TAR ligadora de DNA (TARDP), ou proteína contendo valosina (VCP). O polimorfismo do gene do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) pode aumentar o risco de doença do neurônio motor. Outros genes suscetíveis incluem a subunidade de neurofilamento pesado (NEFH), a periferina (PRPH) e a dinactina (DCTN1).
A base fisiopatológica da doença do neurônio motor de etiologia neurodenerativa é incerta, mas vários mecanismos foram propostos para explicar a deterioração progressiva do neurônio motor. Entre os mecanismos moleculares, foram propostas várias explicações para a toxicidade do SOD1 mutante e para os fatores envolvidos na doença esporádica do neurônio motor.
As explicações não são mutuamente exclusivas, uma vez que múltiplos mecanismos podem operar em conjunto, ou diferentes mecanismos podem estar presentes em diferentes formas de doença. De modo geral, acredita-se que, no caso de mutações SOD1, um dos passos patogênicos precoces seja o dobramento e agregação anormal da proteína mutante.
