Doença de crohn e retocolite ulcerativa: diagnóstico diferencial | Colunistas

Doença de Crohn, Retocolite ulcerativa, Intestino delgado e grosso

As  doenças  inflamatórias  intestinais (DII) são crônicas e ainda hoje, possuem causas desconhecidas.  Acredita-se  que  seu aparecimento é devido a interação  de  quatro  fatores  fundamentais: ambiental,  genético, microbiano  e imunológico.  

Existem dois tipos principais: a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU). Ambas são  caracterizadas  por  desordens  gastrointestinais  e  extra-intestinais.

Devido a ocidentalização do estilo de vida, a incidência  de DII  tiveram  um  aumento  e por prejudicar a qualidade de vida do paciente acometido reforça a importância do seu estudo.

Anatomia do intestino delgado

O intestino delgado se estende desde o orifício pilórico do estômago até a junção ileocecal do intestino grosso. Ele é formado pelo duodeno, jejuno e íleo.

1. O duodeno se estende desde o piloro até a flexura duodenojejunal. Sendo dividido em quatro partes: parte superior, descendente, inferior e ascendente.
2. O jejuno compõe a segunda parte do intestino delgado e estende a flexura duodenojejunal.
3. O íleo termina na junção ileocecal, a união da parte terminal do íleo e o ceco. 

Anatomia do intestino grosso

O intestino grosso se estende desde a junção ileocecal até o ânus e é formado pelo apêndice vermiforme, colo ascendente, transverso, descendente, sigmoide, reto e canal anal. 

• O ceco é precedido pelo íleo terminal, que se unem na junção ileocecal. 
• O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal e tem sua origem no ceco. 

• O cólon ascendente é uma continuação superior, secundariamente retroperitoneal do ceco, que se estende entre o nível da papila ileal e a flexura direita do colo. 
• O colo transverso, suspenso pelo mesocolo transverso entre as flexuras direita e esquerda do colo, é a parte mais longa e mais móvel do intestino grosso. 
• O colo descendente ocupa posição secundariamente retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca esquerda, onde é contínuo com o colo sigmoide. 
• O colo sigmoide é suspenso pelo mesocolo sigmoide e termina na junção retossigmoidea.

Doença de Crohn

A Doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica de caráter persistente e/ou recidivante. Pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, porém possui maior predileção pelo íleo terminal (intestino delgado) e pelo cólon. O primeiro pico da doença pode ser evidenciado entre os 15 e os 25 anos de idade e outro na faixa dos 50 aos 80 anos.

Existem duas características importantes da doença: 

1. O acometimento segmentar da inflamação, intercalando as áreas saudáveis das áreas afetadas.
2. A lesão se estende para todas as camadas do intestino causando espessamento e estreitamento intestinal, podendo ser observadas desde discretas erosões, edema, friabilidade, enantema, sendo mais característica a presença de úlceras.

Os sintomas intestinais costumam alternar durante um longo período de tempo, mas a dor abdominal tipo cólica e a diarreia são sintomas recorrentes. Além disso, devido a má absorção alimentar causada pela doença e a menor ingestão de alimentos por parte do paciente, fadiga e perda de peso estão associados. A febre ocorre com menos frequência. 

As manifestações extra intestinais incluem: Artrite ou artropatia, envolvimento ocular, distúrbios cutâneos, colangite esclerosante primária, amiloidose secundária, perda óssea, manifestações orais, envolvimento pulmonar e hepatobiliar.

Retocolite ulcerativa 

A retocolite ulcerativa (RCU) é recidivante e remitente caracterizada pela inflamação e ulceração contínua da mucosa do cólon e reto. Costuma ocorrer entre os 15 e 30 anos e entre os 50 e 80 anos.

A inflamação na mucosa intestinal pode predispor diarréias, podendo ser sanguinolentas ou não, com pequeno volume e frequência elevada. Em casos mais graves a frequência diária chega até 20 evacuações, sendo comum a presença de dor abdominal, que em sua maioria é descrita como cólica. Além desses sintomas, o tenesmo e a urgência evacuatória também são muito descritos na RCU.

O paciente pode ainda relatar sintomas sistêmicos como febre, inapetência, perda ponderal, náuseas, vômitos e dependendo da gravidade do quadro podem relatar dispneia e palpitações secundárias a anemia por perda crônica de sangue.

Além da sintomatologia gastrointestinal, mais da metade dos doentes apresentam manifestações extra-intestinais que ocasionalmente podem ser mais graves que a doença intestinal e causar óbito.

Embora a causa exata da retocolite ulcerativa continue a ser elucidada, tornou-se claro na última década que a doença resulta de  uma  resposta  imune  intestinal  desregulada  impulsionada  por  uma interação  complexa  entre  o  genótipo  do  hospedeiro  e  a microbiota intraluminal ou outros patógenos potencialmente tóxicos.

Diagnóstico diferencial entre as duas doenças  

Os objetivos da avaliação diagnóstica para um paciente com suspeita de DC ou RCU são excluir outras causas de sintomas, estabelecer o diagnóstico correto e determinar a gravidade da doença.

Exame Físico

DC: Pode ser normal ou mostrar sinais inespecíficos sugestivos de DC, como a perda de peso. Achados mais específicos incluem marcas cutâneas perianais, tratos sinusais e sensibilidade abdominal ou massa abdominal palpável (geralmente no quadrante inferior direito).

RCU: O exame físico, seja o geral ou o abdominal costuma estar completamente normal, eles são mais úteis nas fases avançadas da doença em que é comum a dor a palpação no quadrante inferior esquerdo. O exame proctológico é indispensável, a inspeção da região retal pode evidenciar a presença de lesões e secreções, o toque avalia a elasticidade e textura do reto, sendo possível a percepção de granulosidades grosseiras e úlceras. Em sua maioria terá sangramento ou pus em dedo de luva 

Exames Laboratoriais

DC: Avaliam a gravidade e as complicações, porém não estabelecem o diagnóstico. Incluem hemograma completo; velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa como marcadores de inflamação; albumina sérica e sorologia.

RCU: Para avaliar a gravidade do quadro, os mais comuns são: Hemograma completo, eletrólitos, albumina e marcadores de inflamação. Exames de fezes são de suma importância para descartar diagnósticos diferenciais, entre eles devem incluir a reação em cadeia da polimerase das fezes (PCR), culturas de rotina e testes específicos para Escherichia coli, Microscopia para ovos e parasitas e um teste de antígeno fecal de Giardia. Além disso, em pacientes que praticam relações sexuais via anal se faz necessária a realização de testes para infecções sexualmente transmissíveis, incluindo C. trachomatis, N. gonorrhoeae, HSV e Treponema pallidum.

Exames de Imagem

O enema opaco é o exame radiológico contrastado que permite estudar a forma e a função do intestino grosso.

Colonoscopia

DC: É a técnica de maior acuidade para o diagnóstico de lesões estruturais do cólon, sendo encarada como de primeira linha para a investigação. Nele observa-se áreas de mucosa afetadas alternadas com áreas de mucosa normal,avalia a extensão da doença, monitoriza a sua atividade, proporciona uma vigilância em situações de displasia ou neoplasia, avalia também a presença de ulcerações aftóides ou úlceras extensas serpiginosas e longitudinais, permeadas por mucosa edematosa, dando o aspecto macroscópico de pedras de calçamento.

RCU: É o padrão de ouro para o diagnóstico de colite ulcerativa. Os achados colonoscópicos na doença incluem perda de marcações vasculares, granularidade difusa na mucosa, edema, eritema, exsudato mucopurulento e friabilidade observada por sangramento ou toque.

Tomografia Computadorizada e Enterorressonância

DC: É indicada na fase aguda da DC, permitindo verificar anormalidades na parede do intestino como úlceras, fístulas, espessamentos, estenoses e abscessos.

Conclusão 

Logo, conclui-se que as doenças inflamatórias intestinais (DII) possuem suas peculiaridades, com sintomatologia e gravidades distintas. Pela similaridade clínica da DC e da RCU com outras condições intestinais infecciosas, o seu diagnóstico é um pouco comprometido, necessitando se uma abordagem ampla com associação da história clínica, exame físico, exames sorológicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos para a confirmação do quadro. Sendo essencial a abordagem completa por parte do médico.

Autora: Maria Paula Ruback Bringel Chaves – Acadêmica de Medicina IMEPAC ARAGUARI MG

Instagram: @mpruback

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

1. Wynni Gabrielly Pereira de OLIVEIRA; Luma Lainny Pereira de OLIVEIRA; Hotair Phellipe Martins FERNANDES; Guilherme Ferreira Fernandes AMARAL; Rosângela do Socorro Pereira RIBEIRO. Doença Inflamatória Intestinal: Aspectos Clínicos e Diagnósticos. JNT- Facit Business and Technology Journal. QUALIS B1. 2021. Junho. Ed. 27. V. 1. Págs. 323-338. ISSN: 2526-4281 http://revistas.faculdadefacit.edu.br. E-mail: jnt@faculdadefacit.edu.br.
2. SANTOS, A. L. C.; DIAS, B. C. de O. .; SILVA, K. A. da .; FERREIRA, J. C. de S. . Terapia nutricionais nas doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 7, p. e11410716660, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i7.16600. Disponível em: https://www.rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/16600.
3. SANARMED:https://www.sanarmed.com/resumo-de-anatomia-dos-intestinos-delgado-e-grosso