A doença arterial periférica (DAP) caracteriza-se por aterosclerose das artérias das extremidades inferiores.
A aterosclerose, por sua vez, refere-se a uma condição sistêmica que compromete artérias de médio e grande calibre, levando ao estreitamento do lúmen (de forma focal ou difusa) devido ao acúmulo de lipídios e tecidos fibrosos, que se depositam nas camadas íntimas e médias dos vasos.
Apesar de outros processos patológicos, como inflamação e trombose, também provocarem estreitamento das artérias dos membros e sintomas de insuficiência arterial, a aterosclerose é a causa mais comum. Além disso, os vasos das extremidades inferiores são geralmente mais afetados do que os das extremidades superiores.
Ademais, pacientes com doença arterial periférica têm força muscular e capacidade de caminhar diminuída, o que leva a um declínio funcional gradual e uma redução na qualidade de vida. Portanto, uma estratégia de tratamento eficaz é fundamental para melhorias na funcionalidade e qualidade de vida.
Epidemiologia da doença arterial periférica
A doença arterial periférica apresentou uma prevalência global de 1,52% em 2019, afetando 113 milhões de pessoas com mais de 40 anos, embora as estimativas variem conforme a região e os métodos de análise.
A prevalência foi mais alta em países de renda elevada (7,4%) em comparação com os de renda baixa e média (5,1%), com um aumento global de 45%, especialmente em países de renda mais baixa. Além disso, ocorre mais frequentemente em pacientes idosos, pessoas com histórico de aterosclerose e fatores de risco cardiovascular.
Por fim, com relação às diferenças sexuais, observa-se que a doença arterial periférica historicamente tem sido mais prevalente em homens. Porém, a prevalência em mulheres, especialmente após os 70 anos, tem aumentado.
Fatores de risco da doença arterial periférica
Os fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da doença arterial periférica são semelhantes aos que levam a progressão da doença cardíaca coronária.
Portanto, os principais fatores de risco incluem:
- Idade avançada;
- Tabagismo;
- Sexo masculino;
- Determinadas etnias;
- Presença de aterosclerose em outras áreas;
- Histórico familiar de aterosclerose;
- Hipertensão;
- Diabetes;
- Hiperlipidemia;
- Homocisteinemia.
Alguns grupos foram identificados como grupos de risco, visto que associam-se a uma maior prevalência de DAP e ao início precoce de sintomas. Dessa forma, pacientes pertencentes dos seguintes grupos devem ser avaliados para a presença de DAP:
- Idade maior ou igual a 70 anos;
- Pacientes entre 50 e 69 anos com histórico de tabagismo ou diabetes;
- Pacientes entre 40 e 49 anos com diabetes e ao menos um outro fator de risco para aterosclerose;
- Aterosclerose em outras áreas (por exemplo, nas artérias coronárias, carótidas ou renais).
Fisiopatologia da doença arterial periférica
O acúmulo subíntimo de lipídios e material fibroso pode levar ao estreitamento do lúmen do vaso, o que pode resultar em trombose ou ruptura da placa, provocando a oclusão dos vasos mais distais. Diversos fatores influenciam na formação da aterosclerose, como disfunção endotelial, aumento da atividade plaquetária, dislipidemia, além de fatores inflamatórios, imunológicos e o uso de tabaco.
As manifestações decorrentes do estreitamento aterosclerótico da aorta ou das artérias dos membros inferiores variam de acordo com a localização e a gravidade da doença. Além disso, em segmentos arteriais como o aortoilíaco, femoropoplíteo e tibial, as placas costumam formar-se nas partes proximais ou médias.
Ademais, indivíduos com doença arterial periférica apresentam mudanças nos músculos, como a redução da área muscular esquelética da panturrilha, aumento da infiltração de gordura e fibrose, além de diminuição da perfusão e da atividade mitocondrial do músculo da panturrilha.
Pacientes com DAP também são afetados pela sarcopenia que, por sua vez, caracteriza-se pela perda de massa, qualidade e força muscular, relacionados ao envelhecimento e/ou imobilidade. Além disso, é importante destacar que a progressão da sarcopenia depende de alguns fatores, como nível de exercício, presença de comorbidades, nutrição e outros elementos. Por fim, a DAP e a sarcopenia associam-se a fatores como:
- Estresse oxidativo;
- Comprometimento mitocondrial do músculo esquelético;
- Inflamação;
- Inibição de vias específicas que regulam a formação ou proteção muscular (como o fator de crescimento semelhante à insulina-1, a cinase de recuperação de lesão por reperfusão [RISK] e o fator de ativação do sobrevivente [SAFE])
- Ativação de moléculas relacionadas à deterioração muscular.
Manifestações clínicas da doença arterial periférica
A doença arterial periférica caracteriza-se por estreitamento das artérias, resultando em sintomas como claudicação, dor em repouso, ulceração e gangrena.
Pode manifestar-se inicialmente como claudicação em casos de doença de nível único (como na região aortoilíaca ou femoral superficial), mas doenças multiníveis podem causar dor isquêmica em repouso ou ulceração se a circulação colateral for inadequada. Todavia, em alguns casos graves, esses sintomas podem surgir sem um histórico de claudicação, especialmente em pacientes mais velhos ou com comorbidades como diabetes e doença renal crônica.
A claudicação caracteriza-se por dor muscular causada por exercício e aliviada com repouso. Tal sintoma pode afetar diferentes partes da perna, como nádegas, quadris, coxas, panturrilhas ou pés, e sua gravidade depende da extensão de estreitamento arterial e da qualidade da circulação colateral.
A maioria dos pacientes são assintomáticos e, portanto, correspondem a três vezes mais do que os sintomáticos. Nesses pacientes, a presença de doença aterosclerótica nas artérias ilíacas e femorais é comum. Embora não sintam desconforto relacionado ao esforço, a função do membro inferior pode ser prejudicada. Portanto, alguns especialistas defendem um rastreamento para DAP em pessoas assintomáticas de alto risco, usando o índice tornozelo-braquial (ITB).
Por fim, a isquemia crônica com risco de membro refere-se a uma condição mais grave, associada à DAP, que envolve dor em repouso, gangrena ou ulceração no membro inferior, com duração superior a duas semanas.
Diagnóstico da doença arterial periférica
Confirma-se o diagnóstico de Doença Arterial Periférica (DAP) em pacientes com histórico e exame físico adequado através do índice tornozelo-braquial (ITB), que é considerado positivo quando o ITB é ≤ 0,9.
Obtém-se o ITB comparando a pressão sistólica no tornozelo com a pressão sistólica mais alta no braço e um ITB é classificado como limítrofe normal entre 0,9 e 0,99. Para pacientes com sintomas indicativos de DAP, mas com ITB normal ou limítrofe, recomenda-se realizar a medição do ITB após o teste de exercício. Além disso, para ITBs superiores a 1,3, que sugerem vasos calcificados não compressíveis, recomenda-se a realização de exames vasculares adicionais, como o índice dedo do pé-braquial.
A ultrassonografia duplex é frequentemente utilizada junto ao ITB para avaliar a localização e a gravidade das obstruções arteriais. Por outro lado, exames de imagem mais avançados, como a angiografia por tomografia computadorizada (TC), angiografia por ressonância magnética (RM) e arteriografia por cateter, normalmente são reservados para casos em que ainda há incerteza após testes não invasivos.
Tratamento da doença arterial periférica
A abordagem ao tratamento deve considerar fatores como a intensidade dos sintomas, as limitações das atividades diárias do paciente, sua faixa etária e condições médicas associadas, além da localização e abrangência da doença.
As estratégias de tratamento utilizadas visam retardar a progressão da doença cardiovascular e prevenir eventos cardiovasculares futuros e incluem:
- Interrupção do tabagismo, que pode promover algumas melhorias na capacidade funcional;
- Terapias focadas em aumentar a capacidade de caminhar, como programas de exercícios para aqueles que podem aderir;
- Tratamentos farmacológicos.
Interrupção do tabagismo
Os pacientes com doença arterial periférica devem ser orientados a interromper o tabagismo e o uso de cigarros eletrônicos. Em alguns casos, podem receber apoio com farmacoterapia, modificações comportamentais e, por fim, encaminhamento para programas de cessação do tabagismo.
Tal recomendação é dada poque o tabagismo contínuo pode dificultar a melhora dos sintomas de caminhadas sem dor, reduzindo a eficácia de tratamentos farmacológicos.
Terapia de exercício
Recomenda-se que os pacientes com claudicação participem de programas de terapia de exercícios como parte do tratamento inicial, pois os ensaios clínicos demonstram melhorias significativas na capacidade de caminhada.
Sempre que possível, os pacientes devem ser encaminhados para programas de reabilitação de exercícios. Embora a terapia domiciliar também seja eficaz, ela tende a ser menos eficaz do que os exercícios supervisionados e tem maiores taxas de abandono.
A terapia de exercícios pode melhorar a claudicação através de vários mecanismos, como:
- Aumento do fluxo sanguíneo na panturrilha;
- Redução da inflamação local pela diminuição de radicais livres;
- Melhorias na função muscular e mitocondrial;
- Indução da angiogênese.
Vários estudos comprovaram que a prática de exercícios melhorou significativamente a distância de caminhada sem dor e a distância máxima de caminhada em pacientes com claudicação. No entanto, não houve impacto no índice tornozelo-braquial e, além disso, a terapia de exercícios supervisionados não mostrou benefícios na mortalidade.
Ademais, os programas de exercícios devem ser progressivos e individualizados, levando em consideração a gravidade da doença e a condição física do paciente. O objetivo é que os pacientes acumulem pelo menos 30 minutos de atividade aeróbica, três vezes por semana, com duração de pelo menos três meses.
Por fim, a terapia de exercícios supervisionados é altamente recomendada para pacientes com doença arterial periférica, com evidências de melhorias significativas na capacidade de caminhar e na qualidade de vida.
Atualizações do manejo farmacológico
O manejo farmacológico da doença arterial periférica tem como objetivo melhorar os sintomas e aumentar a distância percorrida, especialmente quando outras abordagens, como mudanças no estilo de vida e programas de exercícios, não são eficazes.
Portanto, para pacientes com claudicação importante, sugere-se um teste terapêutico com cilostazol ou naftidrofuril por três a seis meses, dependendo da disponibilidade.
O naftidrofuril apresenta menos efeitos colaterais e, quando disponível, pode ser tentado primeiro, sendo substituído pelo cilostazol se necessário. Tais medicamentos apresentam benefícios importantes em termos de aumento da distância percorrida e da distância sem dor, com o cilostazol mostrando um efeito ligeiramente inferior ao naftidrofuril.
- Cilostazol – Atua como inibidor da fosfodiesterase, promovendo vasodilatação arterial direta e inibindo a agregação plaquetária. Recomenda-se a dose de 100 mg, duas vezes ao dia, sendo importante tomá-lo 30 minutos antes ou 2 horas após as refeições, pois refeições ricas em gordura aumentam a absorção.
- Naftidrofuril – É um antagonista do receptor 5-hidroxitriptamina-2, com mecanismos de ação ainda incompreendidos, mas supõe-se que ele favoreça a captação de glicose e aumente os níveis de ATP. Recomenda-se a dose de 600 mg por dia, via oral.
Além disso, indica-se terapias com estatinas e agentes antiplaquetários para reduzir o risco de eventos cardiovasculares, embora sua eficácia para melhorar a claudicação seja limitada. A pentoxifilina, por sua vez, é um modificador reológico inferior a outras opções mais eficazes como cilostazol e naftidrofuril.
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Referências
- BERGER, J. S. et al. Overview of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate, 2024.
- DAVIES, M. G. Management of claudication due to peripheral artery disease. UpToDate, 2024.
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- NESCHIS, D. G.; GOLDEN, M. A. Lower extremity peripheral artery disease: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2024.
