A avaliação do estado ácido-básico do sangue é rotineiramente realizada, já que pode fornecer dados sobre a função respiratória e sobre as condições de perfusão tecidual. A acidose e alcalose, por exemplo, são modificações do pH sanguíneo devido ao aumento ou diminuição da concentração sanguínea de íons H [1].
Fisiopatologia dos Distúrbios Respiratórios
O equilíbrio ácido-base é mantido pela excreção pulmonar normal de dióxido de carbono (CO2), utilização metabólica de ácidos orgânicos e também pela excreção renal de ácidos não voláteis [2].
Realiza-se a excreção renal de ácido combinando íons de hidrogênio (H+) com tampões urinários para formar ácido titulável como, por exemplo, fosfato (HPO4- + H+ → H2PO4-), urato e creatinina, ou com amônia para formar amônio (NH3 + H+ → NH4+) [2].
Portanto, quando quantidades aumentadas de ácido devem ser excretadas pelo rim, a principal resposta adaptativa é um aumento na produção de amônia (derivada do metabolismo da glutamina) com um aumento resultante na excreção de amônia na urina [2].
Avalia-se o estado ácido-base medindo os componentes do sistema tampão bicarbonato-dióxido de carbono no sangue: CO2 dissolvido + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+.
Tipos de transtornos ácido-base
Os principais tipos de transtornos ácido-base incluem o distúrbio ácido-base simples e o distúrbio ácido-base misto.
O distúrbio ácido-base simples refere-se a presença de um distúrbio com a compensação respiratória ou renal adequada para tal [3], enquanto o distúrbio ácido-base misto consiste na presença simultânea de mais de um distúrbio ácido-base [3].
| Tipos de distúrbio ácido-base simples | Definição |
| Acidemia | PH arterial abaixo da faixa normal (inferior a 7,35) |
| Alcalemia | PH arterial acima da faixa normal (superior a 7,45) |
| Acidose | Diminuição do PH do líquido extracelular (aumento da concentração de íons hidrogênio) |
| Alcalose | Elevação do PH do líquido extracelular (diminui a concentração de íons de hidrogênio) |
| Acidose Metabólica | Redução da concentração sérica de HCO3 e o PH |
| Alcalose metabólica | Elevação da concentração sérica de HCO3 e o PH |
| Acidose respiratória | Elevação da PCO2 arterial e redução do PH |
| Alcalose respiratória | Redução da PCO2 arterial e elevação do PH |
Distúrbios ácido-base respiratórios
A resposta compensatória aos distúrbios ácido-básicos respiratórios ocorre em dois estágios.
Inicialmente, é gerada por uma variedade de moléculas de tamponamento de pH presentes em todos os compartimentos de fluidos do corpo. Dessa forma, quando a PCO2 (e H2CO3) aumenta agudamente, alguns prótons são captados pela hemoglobina e outros tampões, gerando HCO3-. Por outro lado, quando a PCO2 (e H2CO3) diminui agudamente, libera-se alguns prótons pela hemoglobina e outros tampões, reduzindo a concentração de HCO3-.
Portanto, essas reações fazem com que o HCO3 sérico aumente (na acidose respiratória) ou diminua (na alcalose respiratória) em 5 a 10 minutos. Esta resposta de compensação aguda é relativamente modesta [3,4].
Além disso, logo após o início do tamponamento de pH, uma resposta compensatória maior é gerada pelos rins. Todavia, essa resposta requer três a cinco dias para tornar-se completa. Ademais, após sua conclusão, a diminuição ou aumento em HCO3- é designada compensação crônica para um distúrbio ácido-base respiratório [3,4].
Diferentes respostas compensatórias são esperadas com distúrbios respiratórios agudos e crônicos
Na acidose respiratória crônica, por exemplo, há aumento da excreção de ácido renal na forma de ácido titulável e amônio. Além disso, ocorre aumento da reabsorção de HCO3 no túbulo renal, mantendo a concentração mais alta de HCO3. Nesses casos, ocorre aumento da concentração sérica de HCO3 em 1 mEq/L para cada elevação de 10 mmHg na PCO2. Ademais, se a PCO2 elevada persistir, o HCO3 sérico continuará aumentando e, após três a cinco dias, o distúrbio é considerado crônico.
Por outro lado, na alcalose respiratória crônica, ocorre redução da reabsorção renal de HCO3 e da excreção renal de ácido. Isso gera um balanço ácido positivo que reduz a concentração sérica de HCO3. Nesses casos, ocorre redução da concentração sérica de HCO3 em 2 mEq/L para cada 10 mmHg de declínio na PCO2. Se a PCO2 reduzida persistir por mais de três a cinco dias, então o distúrbio é considerado crônico e a concentração sérica de HCO3 deve cair 4 a 5 mEq/L para cada 10 mmHg de redução na PCO2.
Avaliação diagnóstica do distúrbio ácido-base
A precisão diagnóstica de um distúrbio ácido-base requer a medição dos eletrólitos séricos para determinar a concentração sérica de HCO3 e de potássio sérico (hipocalemia ou hipercalemia podem acompanhar e contribuir para muitos distúrbios metabólicos ácido-básicos). Além disso, os níveis séricos de sódio e concentrações de cloreto podem detectar possível hiponatremia ou hipernatremia e auxiliar no cálculo do hiato aniônico sérico [3,5].
Identificação do distúrbio respiratório
Para uma abordagem ideal, sugere-se seguir quatro etapas [5]:
Estabelecer o diagnóstico primário
Na acidose metabólica, o HCO3 sérico está baixo e o pH arterial baixo. Além disso, o hiato aniônico sérico pode estar aumentado ou normal. Por outro lado, na alcalose metabólica, o HCO3 sérico está elevado e o pH arterial também está elevado.
Na acidose respiratória, a PCO2 arterial está elevada, enquanto o pH arterial está baixo. Por outro lado, na alcalose respiratória, a PCO2 arterial está baixa e o pH arterial está elevado.
Por fim, no distúrbio ácido-base misto, o pH arterial está normal na presença de alterações substanciais tanto no HCO3 sérico quanto na PCO2 arterial.
Avaliar o grau de compensação conforme definido acima para os distúrbios individuais ou misto
Para os distúrbios ácido-básicos respiratórios, em que a compensação evolui de aguda (minutos a alguns dias) para crônica (três a cinco dias ou mais), a resposta compensatória normal à acidose respiratória aguda é um aumento na concentração sérica de HCO3 em aproximadamente 1 mEq/L para cada elevação de 10 mmHg na PCO2.
Além disso, quando a acidose respiratória persiste por mais de três a cinco dias, o HCO3 aumenta em aproximadamente 3,5 a 5 mEq/L para cada elevação de 10 mmHg na PCO2.
Determinar se o intervalo aniônico está elevado ou não
Se houver acidose metabólica e o ânion gap estiver aumentado, compara-se o aumento no ânion gap com a diminuição na concentração de HCO3. Esta relação delta ânion gap/delta HCO3 deve ser de aproximadamente 1 quando existe uma acidose metabólica simples de ânion gap.
Estabelecer o diagnóstico clínico
Por fim, a causa ou causas subjacentes de cada distúrbio devem ser determinadas e abordadas.
Autora: Gisele Nizolli
Instagram: @ginizolli
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Sugestão de leitura recomendada
- Aprenda sobre equilíbrio ácido-base: da etiologia até o tratamento!
- Distúrbios ácido-base: alcalose metabólica | Colunistas
Referências
- Porto CC. Semiologia médica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005
- Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.328.
- Adrogué HJ, Madias NE. Respostas secundárias ao estado ácido-base alterado: as regras de engajamento. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
- Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5ª ed, McGraw-Hill, New York City 2001. p.542.
- Walkey AJ, Farber HW, O’Donnell C, et al. A precisão da gasometria venosa central para monitoramento ácido-base. J Terapia Intensiva Med 2010; 25:104.
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