As diretrizes de gestão do comportamento suicida com ênfase na triagem, intervenção, prevenção e promoção trazem evidências – ainda que insatisfatórias e às vezes controversas – sobre a eficácia de medidas para pacientes de comportamento suicida no Brasil.
Dos últimos anos para cá, as taxas de suicídio têm se tornado cada vez mais expressivas, e hoje é uma das principais causas de morte no mundo. Esse preocupante cenário reforça a necessidade e a importância da construção das diretrizes de gestão do comportamento suicida pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), na tentativa de manejar da melhor forma essa emergência médica.
Pioneirismo da diretriz no Brasil
A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) até pouco tempo não possuía uma diretriz única sobre o tratamento do comportamento suicida no Brasil. Apesar de existirem outras diversas diretrizes instituídas sobre o assunto, não existia uma publicação recente nacional e que se encaixasse na realidade de suicídio do Brasil. Portanto, em 2020, viu-se a necessidade pela ABP de elaborar dois documentos com diretrizes exclusivas para a gestão dessa questão da saúde pública brasileira.
A sua confecção contou com a contribuição de treze psiquiatras e um psicólogo selecionados pela Comissão de Emergências Psiquiátricas da ABP. O documento de parte 1 aborda os fatores de risco, fatores de proteção e avaliação, e o de parte 2 – que iremos aprofundar mais aqui – trata-se da triagem, intervenção e prevenção/promoção.
Epidemiologia/Etiologia
O suicídio é definido como: “um ato deliberado, iniciado e levado a cabo por uma pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal”, para a Organização Mundial de Saúde. Além disso, é considerado uma emergência médica mundial, devido às suas altas e crescentes taxas, principalmente entre os jovens, uma vez que os números são preocupantemente expressivos.
A cada 40 segundos uma pessoa comete suicídio no mundo, de acordo com a OMS. Segundo dados obtidos no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), entre os anos de 1996 a 2016, houve um aumento de 29,4% na taxa de mortalidade por suicídio no Brasil, de 4,29 para 5,55 por 100.000 habitantes. Em relação ao sexo, a taxa de mortalidade por suicídio em homens é 4:1 comparado a mulheres. Em relação aos estados brasileiros, a região Sul apresenta as maiores taxas de suicídio, seguido da região Centro-Oeste.
No que tange a definição de comportamento suicida inclui-se tanto a ideação suicida, como o planejamento para o suicídio, a tentativa, e o suicídio em si. Suas causas estão relacionadas a interação multifatorial que não deve ser generalizada (fatores genéticos, psicológicos, físicos, externos e histórico familiar), sendo o sofrimento profundo um protagonista nesse comportamento que atravessa todos os fatores. Além disso, vale ressaltar que a pré-existência de transtornos mentais é o principal fator de risco para o desenvolvimento do comportamento suicida.
Fisiopatologia
As crescentes taxas de suicídio incentivaram a produção científica sobre a possível fisiopatologia do comportamento suicida. Os estudos ainda seguem muito recentes e inconclusivos, principalmente pela questão multifatorial relacionada a essa questão. O suicídio é um fenômeno complexo resultado de uma interação de diversas possíveis causas. Entretanto, são promissores os resultados que sugerem uma relação genética referente a alterações no sistema serotoninérgico, por metilação, polimorfismo ou expressão alterada de genes. O princípio biológico dos transtornos depressivos é uma falha no sistema nervoso central que tem como consequência menor disponibilidade de monoaminas cerebrais nas fendas sinápticas, essencialmente de serotonina, dopamina e noradrenalina. Inclusive é sobre o defeito nesse mecanismo que agem os fármacos antidepressivos. Além disso, estão relacionados com o suicídio: personalidade impulsiva, estresse, condições psicológicas e comportamento suicida, que engloba a ideação, planejamento e comportamentos gerais de automutilação.
Abordagem inicial
A elaboração da segunda parte das diretrizes do comportamento suicida é, então, peça fundamental para o melhor manejo dessa relevante complicação dos transtornos mentais. O tratamento adequado é a melhor maneira de preveni-la. Nesse documento foi apresentado o manejo de pacientes com comportamento suicida, com ênfase nos processos de triagem, intervenção, pós-intervenção, prevenção e promoção.
Triagem
A triagem é o processo pelo qual é avaliado o risco imediato para o paciente através de uma análise protocolada, com o objetivo de diferenciar os indivíduos com comportamento suicida, podendo ser feita por meio de dispositivos eletrônicos, anotações ou perguntas feitas oralmente. A análise é executada por um médico e pode ser estruturada em forma de questionário junto a uma conversa ampla e franca com o paciente e pessoas do seu círculo social próximo.
Entretanto, a triagem possui algumas limitações devido a complexidade da interação dos fatores impulsionadores do comportamento suicida, fatores esses como a depressão, insônia, agitação, ansiedade, além de esquizofrenia e abuso de substâncias. Desse modo, a primordial utilidade da triagem é ser uma aliada complementar no processo de definição dos melhores planos de intervenção e tratamento para as pessoas selecionadas por estarem em risco de suicídio.
Intervenção
No documento de parte 1 sobre as diretrizes para a gestão do comportamento suicida foi sugerido que a avaliação completa é mais eficaz quando aliada a medidas de intervenção. A parte da intervenção foi dividida em quatro grandes categorias: acompanhamento, psicoterapia, farmacoterapia e neuromodulação.
Acompanhamento
Pacientes em risco de suicídio precisam seguir com intensa supervisão e acompanhamento pronto e proativo. A frequência dos encontros é estabelecida de acordo com as necessidades individuais e são guiadas pelo Plano de Segurança, a ser conferido na tabela abaixo. O acompanhamento deve ser intensificado em casos de aumento dos fatores de risco, como: falta de apoio da família, falta de acesso a serviços de saúde, suor frequente, verbalização do plano suicida, abuso de substâncias, agravo da depressão, mudança no cenário da intervenção, piora gradual ou nenhuma melhoria, apesar do tratamento. Nesses casos, os pacientes devem ser levados imediatamente ao hospital. A união: triagem + avaliação + Plano de Segurança mostra-se a conduta mais eficaz para o manejo desses pacientes.
Na tabela abaixo há as recomendações de objetivos semanais do Plano de Segurança:
Durante a hospitalização
O paciente em risco de suicídio hospitalizado não deve jamais ser deixado sozinho, nem em ambientes em que possa-se trancar as portas, nem onde tenha objetos que ele possa usar para se lesionar. Em casos de indivíduos intoxicados, o paciente deve seguir em ambiente seguro até que se tenha a certeza de que a intoxicação está cessada, porém, apenas a desintoxicação não é suficiente para amenizar comportamentos suicidas. Posteriormente, deve haver uma reavaliação do risco e uma continuação no cuidado e na intervenção terapêutica. A conduta a ser seguida deve ser multidisciplinar, contando com a atuação de diversos profissionais, e a alta hospitalar só pode ser concedida quando, além de uma melhora perceptível, um membro da família ou companheiro possa dar continuidade na supervisão.
Psicoterapia
Após a avaliação de diversos estudos, observa-se que somente a psicoterapia não se mostra eficiente para todos os pacientes de comportamento suicida. São necessários mais estudos para estruturar uma resposta homogênea às psicoterapias, visto que o fenótipo suicida é muito heterogêneo e há uma ampla gama de psicoterapias e diferentes abordagens que podem ser seguidas. Dito isso, o documento sugere algumas psicoterapias que podem ser aliadas da gestão do comportamento suicida, como a psicodinâmica interpessoal, terapia baseada na mentalização, terapia de comportamento dialético e terapia interpessoal.
Farmacoterapia
Tratamento medicamentoso com antidepressivos, lítio, cetamina, clozapina e outros antipsicóticos, sedação e agentes anti-ansiedade foram avaliados quanto a sua eficácia para redução do risco de suicídio.
Sobre os antidepressivos, estudos mostram que nos primeiros dias de tratamento há uma possibilidade de aumento do risco de suicídio. Porém, isso não quer dizer que esses fármacos não serão aliados no manejo terapêutico de pacientes sob o risco, só deve-se atentar para que, junto ao início do tratamento, intensifique-se as medidas educativas, supervisão e psicoterapias – pelo menos por 30 dias, em especial para os jovens.
O uso de antidepressivos, a longo prazo, reduz significativamente a gravidade dos sintomas depressivos e, consequentemente, do comportamento suicida, principalmente ideação e tentativas. O tratamento com essa classe de fármacos é, então, uma forma eficiente de reduzir o risco ao suicídio. Porém a prescrição de antidepressivos deve ser cautelosa e individual, respeitar as especificidades para cada faixa etária e os cuidados extra ao introduzir a medicação.
Existem diferentes tipos de antidepressivos que agem em mecanismos neurológicos diferentes como os ISRS (Inibidores de recaptação de serotonina), os tricíclicos e os Inibidores seletivos da recaptação de norepinefrina e dopamina, e para sua maior eficácia, o plano de tratamento tem que variar de acordo com as respostas do paciente aos medicamentos.
A depressão está ligada ao controle aminérgico central, e esse controle pode ser feito de diferentes maneiras, seja com o bloqueio da recaptação das aminas, seja com o bloqueio de receptores moduladores negativos alfa 2. É importante mencionar que a falta de diferentes aminas traze, de maneiras diferentes, resultados muito similares, já que a falta de dopamina, por exemplo, leva a diminuição do afeto positivo e a falta de serotonina leva a exacerbação de afetos negativos, portanto, uma análise extensa dos sintomas é de extrema importância para identificar a deficiência correta e medicar o paciente de maneira a trazer o resultado mais positivo.
Sobre o lítio, estudos revelam grande eficiência desse medicamento com relação a redução do número de mortes por suicídio. Especialmente pacientes bipolares tratados com lítio mostraram menores tentativas de suicídio e, como efeito, menor risco ao suicídio.
A cetamina configura uma solução rápida para o comportamento suicida, pois estudos sugerem que após a administração de uma única dose, ela tem ação de redução imediata (podendo durar um dia) da ideação suicida. O lado negativo é que ainda não se sabe, pela falta de estudos mais aprofundados, sobre a durabilidade dessa resposta. Portanto, não é uma droga recomendada para ser utilizada de forma corriqueira.
A Clozapina foi associada a redução do comportamento suicida em relação a pacientes com esquizofrenia. Pessoas tratadas com esse fármaco em comparação com outros antipsicóticos precisaram de menos internações hospitalares para evitar tentativas de autodestruição fatal.
O transtorno de ansiedade está muito associado ao comportamento suicida e, portanto, o tratamento teria potencial benéfico para reduzir seu risco. Entretanto, a tranquilização rápida, sedação e agentes anti-ansiedade se mostraram eficientes apenas em um contexto imediato de ambiente hospitalar, para a proteção de um paciente em estado de grande agitação. Pouco ainda foi estudado sobre efeitos a longo prazo e sobre a relação direta de ansiolíticos e o suicídio. A prescrição deve ser bem cautelosa e cada caso deve ser avaliado guardando todas as suas peculiaridades.
Neuromodulação
A neuromodulação se alicerça nos conhecimentos modernos sobre as tramas neuronais que estão envolvidas em patologias como a depressão e o distúrbio bipolar, e em formas de se estimular tais tramas de modo a tratar esses distúrbios, em casos de resistência ao tratamento conservador quando esse não demonstra efetividade. A neuromodulação engloba tratamentos como a Terapia Eletroconvulsiva (ECT), a Magneto Convulsoterapia, a Estimulação magnética transcraniana, e de forma invasiva a Estimulação do nervo vago e a Estimulação Cerebral Profunda.
Esses procedimentos necessitam de mais estudos para identificar com mais clareza os efeitos cognitivos benignos e malignos, mas são promissores no tratamento da depressão que é o principal fator de risco para a ideação suicida.
Pós-intervenção
Quando ocorre a intervenção do paciente é necessário que o profissional entenda as diferentes abordagens que deverão ser tomadas para garantir que o risco de um episódio de ideação ou até mesmo tentativa de suicídio, não se repita. Dentre as abordagens, a construção de uma relação de confiança entre médico e paciente, determinando o status psicológico dele e as necessidades clínicas para que haja uma maior adesão ao tratamento – tanto o medicamentoso quanto o clínico – são os pilares da construção de um plano terapêutico eficiente.
Além disso, encontrar um ambiente ideal para o tratamento, seja ele feito em um hospital psiquiátrico, ou de maneira mais ambulatorial é imperativo para a recuperação do paciente, por removê-lo, se necessário, do ambiente onde os gatilhos que o levaram a ideação ou tentativa do suicídio estejam. Dessa maneira, a avaliação de risco feita no paciente vai dizer o melhor ambiente para que ele seja tratado.
Prevenção/ Promoção
Diversas campanhas e atitudes podem ser feitas para prevenir a ocorrência do suicídio. Assim, no âmbito clínico, o profissional da saúde que está lidando com o paciente deve manter em mente que, por mais que exista o princípio de confidencialidade na relação médico-paciente, em casos da avaliação do profissional indicar um risco iminente para a integridade do paciente, dos familiares ou da comunidade próxima a ele, o profissional pode notificar, sem o consentimento do paciente, o mínimo de pessoas necessárias para tornar o ambiente do paciente seguro, removendo armas de fogo da casa dele, por exemplo.
Em âmbitos mais abrangentes, campanhas de conscientização e valorização da saúde mental como o Setembro Amarelo, telefones com atendentes especializados em controle de crises (como o do CVV) e a não apresentação na grande mídia de personalidades públicas que morrem suicidando, têm um impacto positivo na saúde pública.
O suicídio na perspectiva da saúde do profissional
Quando lidando com pacientes com risco de suicídio, por mais completo e bem-feito que a avaliação desse risco seja produzida, pelo menos metade de todos os psiquiatras devem se deparar em algum momento com um desfecho negativo. Desse modo, o acompanhamento psicológico do profissional deve ser feito para que ele possa lidar com eventuais sentimentos de frustração ou outros decorrentes desse desfecho.
Autores, revisores e orientadores:
Autores: Maria Simões – @marysimoes e Luccas Louzão – @luccaslh
Revisor(a): Sofia Mattos – @ouisofi
Orientador(a): Fátima Vasconcellos
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
ABP. Diretrizes da Associação Psiquiátrica Brasileira para a gestão do comportamento suicida. Parte 2. Triagem, intervenção e prevenção. São Paulo: Associação Brasileira de Psiquiatria, 2020. Disponível em < https://registra-rh.saude.gov.br/images/New_project/Parte_2.pdf>. Acesso: 23 mai. 2021.
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MARCOLAN, J. F.; SILVA, D. A. da. O comportamento suicida na realidade brasileira: aspectos epidemiológicos e da política de prevenção. Revista M. Estudos sobre a morte, os mortos e o morrer, [S. l.], v. 4, n. 7, p. 31–44, 2019. DOI: 10.9789/2525-3050.2019.v4i7.31-44. Disponível em < http://www.seer.unirio.br/revistam/article/view/9290 >. Acesso: 26 mai. 2021.
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