Diabetes Mellitus é um grupo de distúrbios metabólicos caracterizados pela elevação da glicose no sangue (hiperglicemia) de forma crônica.
Existem diversos tipos e causas de Diabetes Mellitus, resultado de interações complexas entre genética e fatores ambientais, associados ao estilo de vida do paciente. Todos os tipos, entretanto, costumam apresentar complicações semelhantes, tanto micro quanto macrovasculares.
O diabetes é uma das doenças mais comuns no Brasil, que ocupa o quarto lugar no ranking de países com o maior número de casos, atrás apenas da China, Índia e Estados Unidos. A Sociedade Brasileira de Diabetes estima que 13 milhões de brasileiros padecem da doença.
O que é glicose? Por que aumenta no sangue?
A glicose é um carboidrato simples, do grupo dos monossacarídeos, utilizada pelas células do nosso organismo, especificamente pelas mitocôndrias, no processo de respiração celular, fornecendo energia aos organismos vivos.
A hiperglicemia, nome dado para a “glicose alta” no sangue, pode ocorrer por vários motivos, sendo os principais a deficiência na capacidade do pâncreas para produzir insulina, e a falta de resposta adequada à insulina pelos tecidos periféricos, o que leva à classificação do diabetes mellitus nos principais tipos: I e II.
Diabetes Mellitus tipo 1
Este tipo de diabetes pode ocorrer em pessoas de qualquer faixa etária, mas é mais comumente diagnosticada em crianças, adolescentes e adultos jovens.
É uma doença autoimune em que há destruição das células beta pancreáticas das ilhotas de Langerhans que, como na maioria das doenças autoimunes, envolve a interação de fatores genéticos e ambientais.
Atualmente são conhecidos mais de trinta loci de susceptibilidade para o DM1, mas o mais importante deles é o locus HLA no cromossomo 6p21, ainda que se saiba que diversos genes não HLA também contribuem à susceptibilidade ao DM1.
Como ocorre em outras doenças autoimunes, a susceptibilidade genética contribui apenas em parte para o risco aumentado de DM1, e fatores ambientais desempenham seu papel, ainda que a natureza destes ainda seja um enigma.
Dentro da DM1 há ainda uma subdivisão: tipo 1A, que pode ser comprovado por exames laboratoriais e tipo 1B ou idiopático, que se caracteriza pela ausência de marcadores imunológicos.
Quando se trata de DM1A, os marcadores de autoimunidade mais importantes são: IAA (anticorpo anti-insulina), ICA (anticorpo anti-ilhotas) e anti-GAD65 (anticorpo antiácido glutâmico).
Ainda que exista esta subclassificação em base à presença ou não de marcadores imunológicos, o manejo dos sintomas e o tratamento são os mesmos para ambos os subtipos.
Diabetes Mellitus tipo 2
Este tipo de diabetes é uma doença complexa que envolve fatores genéticos, ambientais e inclusive um estado pró-inflamatório, mas diferentemente do diabetes tipo 1, não envolve fatores imunológicos.
Os defeitos primordiais que caracterizam a diabetes tipo 2 são a resistência à insulina e a disfunção das células beta pancreáticas, que levam a uma secreção inadequada de insulina.
A importância relativa dos defeitos metabólicos que caracterizam o diabetes tipo 2 continuam sendo motivo de debate, já que estão intimamente relacionados e é praticamente impossível desglossar separadamente a contribuição de cada uma delas à etiopatogenia do DM2, já que ambos os fenômenos costumam coexistir e participam em proporção diferente na fisiopatologia da doença.
Resistência à Insulina
A resistência nada mais é do que a incapacidade de os tecidos-alvo responderem normalmente à insulina, entre os quais os principais que demonstram essa resistência são o fígado, músculo esquelético e tecido adiposo.
Essa resistência à insulina resulta em uma incapacidade de inibição da produção endógena de glicose no fígado, contribuindo para os altos níveis de glicose no sangue em jejum; além da incapacidade para absorver a glicose e síntese de glicogênio no músculo esquelético logo após uma refeição, o que, como consequência, eleva os níveis de glicose pós-prandial no sangue; também existe a incapacidade para inibir a lipoproteína lipase no tecido adiposo, o que conduz a um excesso circulante de ácidos graxos livres, que amplificam o estado de resistência à insulina.
Disfunção da célula beta-pancreática
Ainda que a resistência à insulina por si só já seja suficiente para levar a uma tolerância limitada à glicose, a disfunção das células beta é praticamente um requisito para o desenvolvimento do diabetes patente.
A função da célula beta aumenta precocemente durante o processo da doença na maioria dos pacientes com DM2, no início da mesma, como uma medida compensatória para combater a resistência à insulina e manter os níveis adequados de glicemia. Porém, aparentemente, chega uma hora em que se esgota a sua capacidade de se adaptar a essas demandas de longo prazo da resistência periférica à insulina, e esse estado hiperinsulinêmico dá lugar a um estado de deficiência relativa de insulina.
Outros tipos de Diabetes
Além da classificação em tipos 1 e 2, existem outras classificações da doença, como Diabetes Gestacional, MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) ou Diabetes do Adulto Jovem, Diabetes Neonatal, Diabetes Mitocondrial, entre outros.
Sintomatologia do Diabetes Mellitus
Existem quatro sintomas principais indicativos de DM, popularmente conhecidos como os 4P, pelas suas iniciais:
- Poliúria: faz referência ao aumento da frequência urinária que tem os pacientes acometidos por DM, inclusive podendo apresentar nictúria (acordar várias vezes à noite para urinar).
- Polidipsia: refere-se à sede excessiva.
- Polifagia: aumento do apetite.
- Perda de peso: ao não conseguir utilizar a glicose como fonte de energia, o organismo utiliza outras opções como as gorduras que causa perda de medidas e a utilização proteínas, que faz com que ocorra uma perda rápida da massa magra.
Outros sintomas presentes nos pacientes acometidos por DM podem ser:
- Cansaço e fraqueza
- Boca constantemente seca
- Lesões na pele com dificuldade de cicatrização
- Visão turva ou embaçada
- Inchaço e formigamento nos pés ou mãos
- Infecções urinarias frequentes
Por um lado, enquanto no DM1 destacam-se os “4P”, o paciente portador de DM2 costuma estar assintomático ou ter sintomas inespecíficos como dificuldade visual e câimbra.
Os sinais físicos de resistência periférica à insulina, tais como a obesidade central e acantose nigricans podem estar presentes, assim como infecções vaginais e disfunção erétil.
Diagnóstico do Diabetes Mellitus
A Partir da história clínica do paciente, que deve ser o primeiro método utilizado não só para diagnóstico de diabetes.
O principal indicador é a dosagem dos níveis de glicose, que engloba:
- Glicemia em jejum: valores normais são abaixo de 100mg/dL, enquanto valores entre 100 e 125mg/dL demonstram um quadro de pré-diabetes, e valores acima de 126mg/dL já é considerado diabetes.
- Hemoglobina glicada (HbA1c): representa a proporção de hemoglobinas ligadas à glicose no sangue, as quais normalmente constituem 4 a 6% da hemoglobina total. Essa ligação é irreversível, por tanto os valores de HbA1c indicam a média das glicemias durante os últimos 3 meses. Os valores normais são abaixo de 5,7%, enquanto valores entre 5,7-6,4% são indicativos de pré-diabetes, e valores acima de 6,5% demonstram diabetes.
- Teste oral de tolerância à glicose: o paciente deve ingerir previamente 75g de glicose dissolvida em água e em seguida são coletadas duas amostras de sangue com diferença de 2h entre as coletas. Valores normais são abaixo de 140mg/dL, enquanto valores entre 140 e 200mg/dL são indicativos de pré-diabetes, e valores acima de 200mg/dL confirmam diabetes.
Tratamento do Diabetes Mellitus
Quando se trata de diabetes mellitus, devemos prestar atenção não apenas nos sinais e sintomas próprios da doença, senão também nos fatores de risco que predispõe às complicações microvasculares agudas (crise hiperglicêmica, cetoacidose diabética e estado hiper osmolar hiperglicêmico) e crônicas (retinopatia, neuropatia e nefropatia) e complicações macrovasculares (arteriopatias, infarto agudo de miocárdio e acidente vascular cerebral).
Alguns fatores de risco que predispões às complicações são:
- Hipertensão arterial
- Dislipidemias
- Sobrepeso e obesidade
- Sedentarismo
- Má alimentação
- Estresse
- Tabagismo
- Alcoolismo
O tratamento para DM deve ser integral, não somente farmacológico. Deve abordar uma mudança no estilo de vida, que é responsável por 50% da eficácia do tratamento, enquanto a outra metade está nas mãos dos fármacos para controlar o diabetes em si, e também as patologias de base que o paciente possa apresentar.
O tratamento não farmacológico, de maneira geral, inclui: dieta equilibrada, exercícios físicos, evitar hábitos tóxicos, vacinação em dia.
O paciente com DM1 sofre de uma insuficiência pancreática, portanto, seu tratamento deve ser feito, desde o diagnóstico, com insulina. Existe uma imensa variedade de insulinas e análogos, de maneira geral se classificam em:
- Insulina de ação rápida (utilizada para corrigir crises hiperglicêmicas)
- Insulina de tempo de ação intermediário (se usa para manutenção, é a mais utilizada pelos pacientes, no esquema basal que é o mais comum)
- Insulina de ação prolongada (se usa para manutenção somente em pacientes que controlam muito bem a parte não farmacológica, e assim diminuir o número de injeções que o paciente deve fazer ao dia)
Para o paciente com DM2 existe ampla variedade de medicamentos, com diversos tipos de mecanismos de ação, e deve-se buscar o ideal para cada tipo de paciente, levando em consideração seu estilo de vida e seu peso para fazer associação de fármacos quando necessário.
O medicamento que é a opção de entrada é a Metformina, um medicamento insulinossensibilizador que melhora a utilização da glicose nos tecidos periféricos e é ótimo para pacientes que também padecem de hipertensão arterial e dislipidemias. A segunda opção no tratamento de pacientes diabéticos com fatores de risco associados é a Pioglitazona, outro insulinossensibilizador.
Já no caso de pacientes que não tem fatores de risco associados e não têm necessidade de perder peso, temos duas linhas de medicamentos adequadas: as Sulfonilureas e as Glinidas, ambos insulinossecretores.
Em suma, ainda que o diagnóstico de diabetes mellitus possa assustar muitos pacientes, que logo pensam que não poderão ter uma vida normal e dependerão para sempre de inúmeras injeções de insulina, com uma boa abordagem multidisciplinar e uma mudança no estilo de vida associados à correta administração dos fármacos adequados para cada caso, os pacientes diabéticos têm em mãos a oportunidade de viver uma vida o mais normal possível, com muita disciplina, cuidado e longevidade.
Autora: Gabriela Leoncio de Sá
Instagram: @gabifdesa
Referências Bibliográficas
SBD – Diabetes na era Covid-19
002-Diretrizes-SBD-Classificacao-pg5.pdf (diabetes.org.br)
Diagnóstico e Tratamento (diabetes.org.br)
HARRISON, Princípios de Medicina Interna, vol 2, 19ª Ed
ROBBINS & COTRAN, Bases Patológicas das Doenças, 9ª Ed
GOODMAN & GILMAN, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 13ª Ed
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