DESAFIO | Insuficiência Cardíaca
Autora: Carolina Cabral de Carvalho e Rayanne Kalinne Neves Dantas
Orientador: Ivson Cartaxo Braga
Instituição: Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE)
DESAFIO: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
“FALTA DE AR”
Eis que chega o 1º plantão médico de Dra. Maria, três dias após receber a licença pelo Conselho Regional de Medicina, iniciando o trabalho que sempre sonhou. Na cidade de Mamanguape-PB, o pronto atendimento do hospital está calmo e os pacientes, estabilizados. Como tudo estava tranquilo, a médica foi para o repouso. Entretanto, às 3 horas da manhã, foi chamada para analisar um paciente de 48 anos com queixa de muita falta de ar há 1 hora.
Os familiares do paciente informam à Dra. Maria que ele não fazia uso de nenhuma medicação e que, há 2 anos, ele vem sentindo falta de ar durante atividades de maior intensidade. Contudo, dessa vez, ele acordou no meio da noite “sem conseguir puxar o ar para dentro”. Diante do caso, Dra. Maria foi atrás de mais informações, porém estava nervosa pois percebia que o paciente estava muito agitado. Nesse meio tempo, solicitou que fosse realizado O2 suplementar via cateter nasal, uma vez que a saturação estava em 92%.
Segue abaixo os dados do prontuário:
Anamnese: Paciente, 48 anos, sexo masculino, negro, solteiro, nascido e procedente de Mamanguape-PB e psicólogo.
QP: Falta de ar há 1 hora
HDA: Paciente, previamente hígido, chega ao serviço acompanhado dos pais com história de dispneia paroxística noturna. Não refere uso de medicações rotineiras e nega etilismo, tabagismo ou uso de substâncias ilícitas. Nega, também, antecedentes pessoais de hipertensão e diabetes, porém tem sobrepeso e dislipidemia. A família relata que, naquela noite, o mesmo estava jogando bola com os amigos, voltou para casa, dormiu e acordou dispneico, sudoreico, com sensação de taquicardia e muito agitado. Contam que o paciente apresenta dispneia aos esforços e inchaço nas pernas, mas nunca buscou ajuda, pois os sintomas melhoravam ao sentar e parar os exercícios. O paciente encontra-se taquidispneico, sudoreico, com turgência jugular e reflexo hepatojugular presentes.
EXAME FÍSICO
PA 100×80 mmHg; FC 122 bpm; FR 32 irpm; SatO2 92%. Temperatura axilar 36,7ºC.
Ritmo cardíaco irregular e taquicárdico, com presença de B3, sem sopros
MV presente em ambos os hemitórax, com estertores crepitantes difusos
Flácido, timpânico, com ruídos hidroaéreos preservados e indolor à palpação. Hepatomegalia presente, passando 3cm do rebordo costal
Pulsos palpáveis e simétricos. Ausência de cianose.
Tempo de enchimento capilar < 3 segundos.
Edema de membros inferiores 3+/4+
CONDUTA:
– Solicitou-se exames laboratoriais (hemograma, ureia, creatinina, glicemia, Na e K), Sumário de urina, BNP, Raio-X de tórax e ECG
(Não apresenta ecocardiograma no serviço)
– SF 0.9% 1000 ml em bolus
EXAMES COMPLEMENTARES
| Laboratório | Valores obtidos | Valores de referência | |
| HEMOGRAMA | |||
| Hemácias | 14,1 g/dL | 12 – 15,5 g/dL | |
| Hematócrito | 42% | 34 – 45% | |
| Leucócitos | 4.800 cél/mm3 | 5.000 – 10.000/mm3 | |
| Plaquetas | 198.000/mm3 | 150.000-400.000/mm3 | |
| BIOQUÍMICA | |||
| Glicemia e função renal sem alterações | |||
| Sódio | 140 mEq/L | ||
| Potássio | 4,3 mEq/L | ||
| SUMÁRIO DE URINA | |||
| Sem alterações | |||
| OUTROS | |||
| BNP 700pg/ml | |||
Figura 1: Cardiomegalia com congestão pulmonar e linhas B de Kerley
Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Kerley_lines#/media/File:Chest_radiograph_of_a_lung_with_Kerley_B_lines_-_annotated.jpg)
ECG: Sobrecarga de ventrículo esquerdo
Fonte: https://cardiopapers.com.br/prova-de-titulo-em-cardiologia-insuficiencia-cardiaca-ecg-com-baixa-voltagem-pensar-em/
HD: Insuficiência cardíaca descompensada
1 – Você concorda com o diagnóstico principal? Por quê?
Sim, pois o paciente tem critérios de Framingham positivos para diagnóstico de insuficiência cardíaca, além de eletrocardiograma e Raio-X sugestivos da patologia.
2 – Quais os elementos do caso (história e exame físico) que sugerem esse diagnóstico?
Critérios de Framingham – para ter diagnóstico de Insuficiência Cardíaca necessita de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores
| CRITÉRIOS MAIORES | CRITÉRIOS MENORES |
| Dispneia paroxística noturna/ortopneia | Edema de tornozelos bilateral |
| Turgência de jugular | Tosse noturna |
| Creptações pulmonares | Dispneia aos esforços |
| Cardiomegalia ao Raio-X | Hepatomegalia |
| Edema Agudo de Pulmão | Capacidade vital reduzida 1/3 do normal |
| Ritmo de galope | Taquicardia > 120 |
| Aumento da PVC | |
| Reflexo hepatojugular | |
| Perda de >4.5 kg em 5 dias de resposta ao tratamento |
– Raio X com cardiomegalia e congestão
– Eletrocardiograma com QRS alargado
3 – Quais os exames complementares importantes para ajudar com o diagnóstico dessa afecção?
Ecocardiograma transtorácico, BNP, eletrocardiograma, Raio-X de tórax
4 – Qual o erro na conduta e/ou prescrição do paciente?
A médica prescreveu uma grande quantidade de volume, deveria ter feito 250 ml de SF 0.9% em bolus e reavaliar o paciente, visto que ele estava congesto. Por este motivo, seria interessante prescrever furosemida. Além disso, deveria ter classificado o seu perfil de acordo com os sinais de congestão e perfusão para, assim, tomar a conduta correta o mais rápido possível, ou seja, avaliar a possibilidade de inotrópico e de vasodilatador.