A crise hipertensiva (CH) é definida por aumentos súbitos na PA. Portanto, manifesta-se com níveis de PA sistólica (PAS) ≥180 mmHg e/ou diastólica (PAD) ≥120 mmHg, podendo ou não resultar em lesões de órgãos-alvo, ou seja, lesões em coração, cérebro, rins e artérias.
Classificação da Crise Hipertensiva
A Crise Hipertensiva pode apresentar-se sob três formas distintas em relação à gravidade e ao prognóstico: urgência hipertensiva, emergência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva.
Urgências hipertensivas (UH)
As urgências hipertensivas (UH) são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da pressão arterial (PA), definida arbitrariamente como PAS ≥ 180 e/ou (PAD) ≥ 120 mmHg.
Entretanto, nas UH não há lesão aguda e progressiva em órgãos-alvo (LOA) e nem risco iminente de morte. Portanto, realiza-se redução mais lenta dos níveis de PA em período de 24 a 48 horas, com medicamentos de via oral.
Emergências hipertensivas (EH)
As emergências hipertensivas (EH) também são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA, definida arbitrariamente como PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mmHg.
Entretanto, nas emergências hipertensivas ocorre LOA aguda e progressiva, com risco iminente de morte. Diante disso, é necessário redução rápida e gradual dos níveis tensionais em minutos a horas, com monitoração intensiva e uso de fármacos endovenosos.
Embora o nível de PA na apresentação seja frequentemente muito elevado, não é o grau de elevação da PA, mas principalmente o status clínico do paciente que define a emergência.
Por exemplo, indivíduos previamente não hipertensos apresentando síndrome nefrítica, ou um homem de 60 anos com PA de 160/110 mmHg e dissecção aguda de aorta ou mesmo, uma mulher no terceiro trimestre da gestação com eclâmpsia e PA pouco elevada (PA=150/95 mmHg), constituem-se verdadeiras emergências hipertensivas.
Pseudocrise hipertensiva
Por fim, outra condição comum nos setores de emergência é a pseudocrise hipertensiva (PCH), onde não há LOA aguda ou risco imediato de morte.
Geralmente, ocorre em hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos não tratados, com medidas de PA muito elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos.
Ademais, também caracteriza-se como PCH a elevação da PA diante de evento emocional, doloroso, ou de algum desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaleias vasculares e de origem musculoesquelética, além de manifestações da síndrome do pânico.
Fisiopatogenia da Crise Hipertensiva
Há elevação abrupta da resistência vascular sistêmica, comumente associada a um aumento não fisiológico de substâncias vasoconstritoras como norepinefrina, angiotensina ou a vasopressina. Isso resulta em forças de cisalhamento e, consequentemente, lesão endotelial, deposição de plaquetas e fibrina, levando à isquemia e sinais de lesão de órgãos-alvo.
A curva de autorregulação desloca-se para a direita nos hipertensos crônicos, o que faz com que tanto o nível de PA atingido quanto a velocidade da elevação sejam importantes na gênese da EH. Por outro lado, esse deslocamento da curva de autorregulação predispõe à isquemia tissular em reduções agressivas da PA no tratamento das EH. Por isso, a importância da redução gradual.
Prognóstico da Crise Hipertensiva
A letalidade da EH, caso não tratada, é de aproximadamente 80% ao final de um ano. Por isso, o tratamento anti-hipertensivo efetivo associa-se à melhora substancial em seu prognóstico.
Diagnóstico da Crise Hipertensiva
A avaliação clínica inicial deve conter anamnese dirigida e exame físico objetivo, devendo-se focar no órgão alvo acometido pela elevação aguda da pressão arterial.
Na anamnese, questiona-se sobre:
- Duração da história da HAS;
- Valores de PA antes do evento;
- Sintomas relacionados às lesões de órgãos-alvo;
- Medicamentos em uso com possíveis efeitos de elevação da PA (por exemplo, anti-inflamatórios, imunossupressores, corticoides, simpatomiméticos);
- Uso de drogas ilícitas;
- História de síndrome da apneia obstrutiva do sono;
- Presença de outras comorbidades;
- Sintomas sugestivos de causa secundária da hipertensão arterial (feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal).
No exame físico, por sua vez, realiza-se:
- Aferição correta da PA;
- Palpação de pulsos periféricos para detectar assimetria ou ausência de pulsos; a
- Aferição da frequência cardíaca e respiratória;
- Mensuração da saturação de oxigênio;
- Ausculta cardíaca, com avaliação da presença de sopros;
- Ausculta pulmonar, com avaliação da presença de congestão;
- Exame neurológico cuidadoso;
- Exame de fundo de olho para avaliação da retina.
Tratamento da Crise Hipertensiva
Tratamento das Emergências Hipertensivas
O tratamento anti-hipertensivo é benéfico, reduz a mortalidade e visa à redução rápida da PA com a finalidade de impedir a progressão das LOA.
A monitorização da PA deve ser rigorosa, a cada 5 a 10 minutos com medidas automáticas, ou se possível, com medida invasiva intra-arterial. Dessa forma, as recentes diretrizes americanas de hipertensão recomendam em adultos com emergência hipertensiva, internação em unidade de terapia intensiva para monitorização contínua da PA e das lesões de órgãos alvo, e para administração de agentes parenterais (via endovenosa) apropriados.
Programa-se a diminuição da PA, levando em conta que não é necessária a normalização da mesma, mas sim uma redução rápida, com as seguintes metas:
- PA média ≤ 25% na primeira hora, ou seja, reduzir a PAS e a PAD em torno de 35% em 1 hora;
- PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;
- PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.
Entretanto, aborda-se as EH considerando o sistema ou o órgão-alvo acometido.
Lembrando: PAM = PAS + 2X PAD / 3. Exemplo: No início, PA = 210mmHg x 120mmHg. PAM = 150mmHg. Em 1h, PAM = 110mmHg, o que é obtido com: 160 (25% da PAS) + 180 (25% PAD x2) / 3 = 110mmHg (cálculos aproximados)
Tratamento das Urgências Hipertensivas
Realiza-se o manejo terapêutico das urgências hipertensivas com agentes anti-hipertensivos administrados por via oral, que tenham início de ação e tempo de duração da ação relativamente curtos. Além disso, o tratamento da UH inicia-se após um período de observação em ambiente calmo, condição que ajuda a afastar casos de pseudocrise hipertensiva.
Dessa forma, para o tratamento agudo, indica-se o uso de medicações como captopril, na dose de 25-50mg, e clonidina, na dose de 0,100 a 0,200mg. Uma vez administrado o medicamento, reavaliar-se a PA dentro de algumas horas para assegurar sua redução de 20 a 30 mmHg.
Não parece haver evidências de que a redução rápida dos níveis pressóricos, como na EH, sejam benéficos para o paciente. Pelo contrário, há a possibilidade de que a redução abrupta da PA ultrapasse o limite da zona de autorregulação, provocando isquemia miocárdica ou cerebral. Dessa forma, o alvo deve ser a redução da PA ≤160/100 mmHg ao longo de 24 a 72 horas.
Quando as condições clínicas estiverem estáveis, o paciente pode ser liberado para a residência, e deve retornar em consulta médica dentro de 72 horas.
Nos casos de UH, o mais importante, além da administração de medicamentos que visem a redução da pressão, é incluir a orientação sobre a importância do tratamento crônico e encaminhamento para acompanhamento na rede pública de atendimento primário em um período que pode variar de alguns dias até uma semana.
Isso é importante pois indivíduos que apresentaram UH estão expostos a maior risco de eventos cardiovasculares futuros comparados a hipertensos que não apresentaram essa complicação hipertensiva.
Ademais, evita-se o uso de cápsulas de nifedipina de liberação rápida no tratamento das UH, por não ser seguro nem eficaz, além de provocar reduções rápidas e acentuadas da PA, o que pode resultar em isquemia tecidual.
Tratamento da Pseudocrise Hipertensiva
As Pseudocrises Hipertensivas são as situações mais prevalentes nas Unidades Básicas de Saúde. O médico responsável deve dar grande valor aos sintomas iniciais apresentados pelo paciente, pois, no caso da pseudocrise, são esses sintomas o alvo do tratamento.
Por isso, administra-se medicamentos para os fatores desencadeantes da elevação da pressão, como analgésicos, antivertiginosos, benzodiazepínicos e antipsicóticos e não anti-hipertensivos.
Um ponto interessante é que a população normalmente atribui sintomas inespecíficos ao aumento dos níveis pressóricos, sendo que, na maioria das vezes, a elevação da pressão arterial é uma consequência desses sintomas e não sua causa.
Geralmente, são considerados como portadores de pseudocrise hipertensiva pacientes que apresentam sinais e sintomas como dor de origem musculoesquelética, gastralgias, odenofagias, pirose e dores de modo geral.
Nesses casos, após o tratamento da sintomatologia, é comum verificar a redução dos níveis pressóricos dos pacientes, corroborando a tese de que dores, desconfortos e questões emocionais são as condições que provocam essas pseudocrises
Na hipótese de não haver redução da PA mesmo quando tais sintomas forem aliviados, medidas adicionais podem ser adotadas. No entanto, a American College of Emergency Physician Clinical Policy recomenda que, quando optar por fazer o manejo da pressão arterial nesses casos, sua redução deve ocorrer de forma gradual. Além disso, no caso de pacientes não diagnosticados previamente com a HAS, é recomendado o encaminhamento para o acompanhamento ambulatorial.
Diagnósticos diferenciais
Hipertensão resistente é outra condição clínica que faz diagnóstico diferencial com Crise Hipertensiva. ´´E identificada em pacientes que, mesmo utilizando três ou mais medicamentos anti-hipertensivos (incluindo um diurético), apresentam uma pressão arterial não controlada.
Além disso, na HAS resistente não existe evidência de lesão de órgão-alvo aguda nem indicação de rápida redução da PA, situação semelhante à encontrada na pseudocrise hipertensiva (PCH) e urgêcia hipertensiva (UH). Todavia, a UH é sintomática e a PCH tem outros sintomas desencadeadores.
Finalmente, hipertensão maligna ou hipertensão acelerada são termos utilizados para designar um quadro que apresenta hipertensão grave com lesões rapidamente progressivas de órgãos-alvo (principalmente insuficiência renal, grave hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia grave com exsudatos e hemorragias de retina com ou sem papiledema) e desfecho clínico rapidamente progressivo e fatal. É semelhante à emergência hipertensiva, porém progride de forma muito mais rápida.
Autor(a): Sofia Cisneiros Alves de Oliveira – @sofiacisneiros
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Sugestão de leitura recomendada
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Referências
- H., Oigman, W., & Nadruz, W. (2021). Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq.
- Bortolotto, L; Silveira, J; Vilela-Martin, J. Crises hipertensivas: definindo a gravidade e o tratamento / Hipertensive crises: defining he severity and treatment. Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 28(3): 254-259, jul.-ago. 2018. tab, graf
