As hiperplasias ductais são doenças proliferativas da mama, que necessitam de um diagnóstico fiel, pois a hiperplasia ductal atípica está associada com a transformação local para carcinoma ou com a probabilidade relevante de surgimento de câncer de mama (CA de mama).
Anatomia e fisiologia das mamas
Limites anatômicos da mama:
- Superior: segunda ou terceira costela;
- Inferior: sulco inframamário;
- Medial: borda do osso esterno;
- Lateral: linha axilar média.
Quadrantes mamários:
Além disso, ela é dividida em quadrantes: superior medial, superior lateral, inferior medial e inferior lateral. Nos quadrantes laterais estão presentes a maior parte do volume mamário e é a localização habitual de tumores. É importante você lembrar da individualidade de cada indivíduo, com diferenças no tamanho, densidade, características e contornos.
Figura 1. QSL: quadrante superior lateral; QSM: quadrante superior medial; QIL: quadrante inferior lateral; QIM: quadrante inferior medial; CAP: complexo aréolopapilar.
Sistema ductal:
Existem de 12 a 15 sistemas de ductos mamários, drenando cerca de 40 lóbulos, os quais são formados por 10 a 100 ácinos, que produzem o leite. Esses ácinos drenam em ductos, que convergem formando ductos lactíferos maiores, se alargando em uma espécie de reservatório denominado Seio Lactífero (localiza-se abaixo do mamilo). Os ductos menores podem se abrir na auréola, a qual contém glândulas sebáceas lubrificantes que podem ser observadas como protuberâncias localizadas, chamadas de glândulas de Montgomery. Além disso, as mamas são constituídas de estroma, colágeno e gordura, sendo elementos responsáveis pela consistência e características superficiais, que são palpáveis no exame físico. Além disso, é interessante você saber que a maioria das doenças de mama, sendo benignas ou malignas, manifestam-se nas estruturas ácino-ducto terminal.
Durante a puberdade, os hormônios estrogênio e progesterona atuam fazendo uma ramificação dos ductos e dos lóbulos, os quais antes da puberdade eram pequenos e em pouca quantidade. Até a primeira gravidez se completar, a diferenciação da mama feita pela progesterona e prolactina não é finalizada. Ao longo das etapas reprodutivas, todas essas estruturas citadas ficam mais suscetíveis a ação dos hormônios ovarianos e a prolactina. Já no período da menopausa, a produção de hormônios ovarianos é interrompida, causando atrofia dos lóbulos e substituição do colágeno por gordura.
Figura 2. Anatomia descritiva da mama.
O que é hiperplasia?
O conceito de hiperplasia consiste no aumento do número de células em resposta a hormônios e outros fatores de crescimento, ocorrendo em tecidos cujas células são capazes de replicação.
Ou seja, entendemos a hiperplasia como um crescimento elevado das células, sendo uma alteração benigna e que pode se estender a várias partes do corpo. Na mama, a hiperplasia pode acometer os ductos ou os lóbulos.
Doença proliferativa da mama
A doença proliferativa da mama ocorre por aumento do número de camadas de células epiteliais para o interior dos ácinos ou dos ductos, com preservação da camada celular mioepitelial subjacente. É classificada em hiperplasia do tipo usual (sem atipia), hiperplasia ductal atípica (com atipia) e hiperplasia lobular atípica, quando acomete os lóbulos mamários.
Essas lesões proliferativas compõem um grupo heterogêneo, de acordo com as apresentações histopatológicas, de imagem e a clínica. Apesar de apresentarem distúrbios no controle da proliferação celular, nem todas são lesões precursoras do CA de mama.
Hiperplasia ductal do tipo usual:
Geralmente, os ductos são revestidos internamente por células epiteliais luminais cuboides e externamente por células mioepiteliais. A hiperplasia ductal ocorre por meio da proliferação das células epiteliais luminais, resultando em ductos terminais com várias camadas celulares. O tipo usual é caracterizado por heterogeneidade celular, contendo tamanho e forma das células variáveis, mostrando um padrão de crescimento irregular, mas sem características explícitas de malignidade. De acordo com o grau de proliferação do epitélio, a hiperplasia usual pode ser subdividida em hiperplasia ligeira, hiperplasia moderada e hiperplasia florida.
Hiperplasia ductal atípica:
Conforme o processo de proliferação epitelial acontece, os ductos terminais ficam cercados pelas células, que começam a manifestar atipias nucleares, sendo denominada como hiperplasia ductal atípica (HDA). É caracterizada por proliferação neoplásica intraductal de células monomórficas distribuídas, com vários padrões característicos.
Quanto mais os ductos ficam cercados por essas células, mais chance de se tornar um carcinoma ductal in situ (CDIS). Para diferenciar a HDA e CDIS são utilizados critérios citológicos, arquiteturais e quantitativos, que investigam, por exemplo, se há envolvimento completo de ductos adjacentes e se as características da arquitetura celular estão presentes em pelo menos dois espaços ducto-acinares.
A HDA está dentro das doenças precursoras de câncer de mama ou também chamadas de lesões marcadoras de alto risco. Representam etapas intermediárias entre o tecido normal e o carcinoma invasivo e apresentam alterações genéticas comuns ao carcinoma. Mesmo sendo lesões precursoras, a evolução para carcinoma não é regra, dependendo de vários fatores como resposta imune, microambiente local e interação com células do estroma e mioepiteliais.
Riscos da evolução de HDA para carcinoma:
Pacientes que apresentam HDA possuem um risco moderadamente aumentado (de 4 a 5 vezes o da população normal) para desenvolver o carcinoma invasivo. Após o diagnóstico de HDA por biópsia da mama, quanto maior o número de focos de proliferação atípica, maior o risco de evoluir para câncer de mama. Caso seja verificado na história familiar que há parente de primeiro grau com história de CA de mama, as chances se tornam ainda maiores.
Diagnóstico:
É necessário realizar, acima de tudo, o diagnóstico diferencial entre quadro benigno, quadro com risco aumentado para carcinoma e neoplasia maligna.
Anamnese:
Colher dados sobre a paciente, principalmente sobre:
- Idade da menarca;
- Idade da primeira gravidez a termo;
- Número de gestações;
- Número de partos;
- Características dos últimos ciclos menstruais;
- Uso de contraceptivos;
- Data da última menstruação;
- Em mulheres pós menopausa: Data da menopausa e uso de terapia hormonal de substituição;
- Investigar sobre antecedentes familiares de patologias mamárias e realização de preventivos ou outro tipo de exame ginecológico prévio, como por exemplo biópsias;
- Uso de medicação atual (ex: anti-hipertensivos, antidepressivos, etc).
Sintomatologia clínica:
Executar uma investigação sobre os sintomas relatados, saber qual o momento em que começou, se está relacionado com os ciclos menstruais ou com cirurgia plástica mamária anterior, medicação atual, amamentação, traumas na mama ou outro fato relevante.
Os sintomas mamários mais frequentes são: dor, nódulos, fluxo papilar, alterações de desenvolvimento, presença de lesões não palpáveis, alterações na pele, no complexo aréolo-papilar e na cadeia linfática.
Exame físico:
O exame físico das mamas consiste da inspeção e da palpação.
Na inspeção, a paciente deve estar sentada e com os braços caídos. Você deve observar a localização, forma, volume, contornos e simetria das mamas. Observando a pele, você deve levar em consideração a cor, brilho, cicatrizes, vascularização, edema cutâneo e lesões. No complexo aréolo-mamilar, você deve avaliar a forma, simetria, retração, características da pele e dimensões.
Após isso, você deve pedir a paciente para realizar algumas manobras. Primeiramente, peça para que ela eleve devagar os braços estendidos, para deixar a pele e ligamento de Cooper estirados. Depois, peça para que ela coloque as mãos na cintura e faça força, para contrair a musculatura peitoral maior, podendo observar nódulos mamários. Por fim, peça que ela estenda os braços e flexione o tronco para frente (Figura 3). Lembrando que você deve anotar qualquer alteração para posterior investigação diagnóstica.
Figura 3. Manobra de inspeção mamária.
Já na palpação, você deve palpar as cadeias ganglionares e as mamas, sempre dos dois lados. Na palpação das cadeias, você deve observar gânglios, localização, tamanho, consistência, mobilidade, aderência a planos profundos e ulcerações.
Para palpar as mamas, peça para que a paciente fique deitada e coloque as mãos atrás da nuca. Utilizando a ponta e a polpa digital dos seus dedos indicadores, médios, anelares e mínimos, faça movimentos de dedilhamento, de massagem e de deslizamento. É necessário observar nódulos, espessamentos, consistência, temperatura e presença de dor a palpação.
Além disso, deve-se fazer a expressão das mamas de forma firme e delicada, e caso ocorra descarga papilar é necessário observar suas características, coloração, volume e se ocorre nas duas mamas.
Exames complementares:
Existem exames que auxiliam no diagnóstico das patologias mamárias a depender da sintomatologia e achados no exame físico. Alguns são: mamografia; ecografia mamária; ressonância magnética; punção percutânea por agulha grossa (core biopsy); citopunção aspirativa com agulha fina e biópsia excisional.
Diagnóstico precoce e rastreamento do câncer de mama:
Após a leitura do texto, compreende-se que quanto antes detectar um tipo de anormalidade na mama é melhor para o prognóstico da paciente. Dentro desse contexto, a educação em saúde é de suma importância, com o intuito de orientar sobre as mudanças das mamas que ocorrem nos diferentes momentos da vida, para a mulher saber reconhecer sinais e sintomas suspeitos de CA de mama. Além disso, é necessário informar sobre o acesso aos serviços de saúde na atenção primária e aos serviços de referência na investigação diagnóstica.
Sobre o rastreamento, a mamografia é o único exame cuja aplicação apresenta comprovação na redução da mortalidade por CA de mama. A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos, uma vez a cada dois anos. Em outras faixas etárias, a mamografia não reduz consideravelmente a mortalidade, não sendo propícia a sua realização.
Autora: Beatriz Baldanza
Instagram: @beatriz.baldanza
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Mama – Colégio Brasileiro De Radiologia e Diagnóstico por Imagem– Elsevier, 2019.
HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.
FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Elsevier, 2018.
KUMAR, V. et al. Robbins Patologia Básica. 9ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Semiologia Mamária – Disciplinas da USP. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5233201/mod_resource/content/1/SEMIOLOGIA%20MAMA%CC%81RIA%20%281%29.pdf
Controle do câncer de mama – conceito e magnitude. Disponível em: https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/diretrizes-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-mama-no-brasil
