Complicações pós-operatórias; Aceleração da recuperação pós-operatória; Perioperatório.
Introdução
Em geral, os pacientes são encaminhados ao médico cirurgião com uma hipótese diagnóstica cirúrgica e, na maioria das vezes, já com os resultados de investigação em mãos. Após a decisão do tratamento cirúrgico, deve-se pensar em estratégias sobre o local da cirurgia, momento ideal para realização, tipo de anestesia e preparos pré-operatório. Porém, sabe-se que apesar de haver rigorosas determinações e protocolos para a avaliação pré-anestésica do paciente cirúrgico, cuidados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios, visando acelerar o tempo de recuperação, diminuição do tempo de internação e diminuição das taxas de mortalidades e morbidades, ainda é possível encontrar relatos de complicações pós-operatórias.
As complicações cirúrgicas ainda são um aspecto frustrante e difícil de tratamento operatório dos pacientes, constituindo uma possibilidade real do dia a dia do cirurgião. O Institute of Medicine publicou em 2001 o trabalho Err is Human, que estimou que acontecem 44.000 a 98.000 mortes por ano nos hospitais americanos que poderiam ser evitadas, esse número é maior do que as mortes anuais por acidente de trânsito, AIDS ou câncer de mama que acontecem nos EUA.
Avaliação pré-operatória
O objetivo dessa avaliação é identificar e quantificar qualquer comorbidade que pode afetar o resultado cirúrgico. É fundamentada por achados na história clínica e exame físico, sendo necessário uma avaliação baseada em idade, sexo ou padrão de progressão de doenças.
É de extrema importância verificar a necessidade das realizações de exames complementares. Segundo vários estudos existentes na literatura, a solicitação rotineira de exames complementares não altera a morbidade e mortalidade perioperatória. A Sociedade Americana de Anestesiologia, orienta de não solicitação rotineira de exames para cirurgias de baixo risco, porém observou-se que, mesmo com as melhores evidências clínico-científicas, ainda há diferentes condutas entre instituições distintas, gerando aumento do número de testes pré-operatórios desnecessários, sendo fundamental verificar à padronização da avaliação no ambiente de trabalho. As prescrições pré-operatórias, como a necessidade do uso de betabloqueadores, profilaxia de TVP e o uso de antibióticos profiláticos devem ser avaliadas.
Tipos de complicações
Todo procedimento cirúrgico pode evoluir com complicações que podemos classificar como imediatas, mediatas ou tardias. As imediatas ocorrem nas primeiras 24 horas após o procedimento, as mediatas ocorrem até o sétimo dia e as tardias só ocorrem após a retirada dos pontos cirúrgicos a alta hospitalar definitiva.
As complicações podem ser também específicas, especiais ou gerais. Na específica é relacionada com o órgão operado, a especial é aquela que já apresentava história clínica prévia para alguma patologia e a geral é a que pode ocorrer a qualquer momento, independente de qual é o órgão operado.
É importante manter atenção nos sistemas cardiovascular, urinário, respiratório, digestório e hepatobiliar, por serem os principais alvos de complicações. A febre é uma das complicações pós-operatórias mais comuns. Dentre as principais causas, as mais prevalentes são a atelectasia, ITU, infecção de ferida operatório, flebite, insuficiência respiratória, TEP.
Protocolos para aceleração pós-operatória
Os protocolos são abordagens multidisciplinares e multifacetadas com intervenções que visam melhorar a recuperação do paciente, diminuir o tempo de internação e complicações pós-operatórias.
Durante uma epidemia de opioides nos EUA, devido ao mau uso, abuso e desvio de prescrição de medicamentos desse tipo, foi criado o protocolo de Otimização da Recuperação Pós-operatória (ERAS) que fornecem planos transformativos para minimizar a dor, reduzir a administração de opioides, acelerar a recuperação de pacientes e reduzir as complicações no perioperatório e o tempo de internação hospitalar. Os roteiros de cuidados do ERAS são abordagens multidisciplinares, colaborativas e baseadas em evidências para cuidados perioperatórios baseados em princípios científicos que otimizam o cuidado pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. As intervenções ERAS levaram a uma redução na morbidade perioperatória, à diminuição nas taxas de complicação e reinternação e à melhora na reabilitação e recuperação de pacientes. Como benefício extra, os protocolos ERAS resultaram em diminuição significativa no uso de opioides no perioperatório.
O protocolo ACERTO é um protocolo Multimodal de Cuidados Perioperatórios construído de modo a adaptar-se à realidade epidemiológica da América Latina, tem sido cada vez mais difundido e empregado em todo o território Nacional. Por tratar-se de modelo de tomada de decisão dinâmico, ao longo de todo esse período, o programa tem sido constantemente revisado, no sentido de manter-se atualizado, incluindo novas informações científicas oriundas da publicação de estudos metodologicamente bem desenhados.
No período pré-operatório é recomendado informar ao paciente de como será realizado a operação, quando deverá se movimentar, quando deverá alimentar, como será a dor e o que está previsto para minimizá-la, se vai ter uso de cateteres e sondas, se haverá estomas, porque é importante colaborar, e quando ocorrerá a alta. Estudos apontam que informar o procedimento ao paciente tem como consequência a diminuição do percentual de dor e náuseas pós-operatórias. A abreviação do jejum pré-operatório de duas horas é o ideal, visto que é segura, não aumenta o volume residual gástrico, não aumenta o risco de broncoaspiração, melhora e diminui a resistência à insulina, reduz o tempo de internação, melhora a resposta imunológica e preserva a massa magra no pós-operatório. Além disso, não é mais recomendado o preparo mecânico do cólon, devido ao aumento do tempo de internação e complicações pós-operatórias.
No período intra-operatório é orientado a diminuição do uso de drenos e sondas, preferência pela anestesia peridural, diminuição dos fluidos intravenosos intra e pós-operatório e se possível, optar por técnicas minimamente invasivas.
Por fim, no pós-operatório é fundamental a analgesia multimodal dando preferência para não opioides, incentivo da realimentação precoce, mobilização ultra precoce e o uso racional de antibióticos.
Conclusão
Podemos concluir que é fundamental ter conhecimento dos projetos visando acelerar a recuperação pós-operatória, diminuindo o tempo de internação, morbidade e mortalidade. Prevenindo mortes que podem ser evitadas de alguma forma.
Autora: Carolina Pinto Barony
Instagram:@carolbarony
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Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- National Guideline Centre (UK). Testes pré-operatórios (atualização): Testes pré-operatórios de rotina para cirurgia eletiva. Londres: Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (Reino Unido); Abril de 2016 (NICE Guideline, No. 45.) Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK355755/
- Javier Ripollés‐Melchor, María Luisa de Fuenmayor-Varela, Susana Criado Camargo, Pablo Jerez Fernández, Álvaro Contreras del Barrio, Eugenio Martínez‐Hurtado, Rubén Casans‐Francés, Alfredo Abad‐Gurumeta, José Manuel Ramírez‐Rodríguez, José María Calvo‐Vecino. Aceleração da recuperação após protocolo cirúrgico versus cuidados perioperatórios convencionais em cirurgia colorretal. Um estudo de coorte em centro único. Brazilian Journal of Anesthesiology.Volume 68, Issue 4,2018. Pages 358-368.ISSN 0034-7094. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.bjan.2018.01.003.
- Correia MIT, Silva RG. Paradigmas e evidências da nutrição peri-operatória. Rev Col Bras Cir. 2005;32(6):342-7.
