A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica que caracteriza-se pela destruição massiva de células tumorais, resultando na liberação de grandes quantidades de conteúdos intracelulares (potássio, fosfato e ácidos nucleicos) na circulação.
Como resultado, desenvolvem-se anormalidades metabólicas potencialmente fatais, como hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia e acidose metabólica. Esses desequilíbrios eletrolíticos e metabólicos podem causar efeitos clínicos graves, incluindo insuficiência renal, arritmias cardíacas, crises convulsivas e até morte por falência de múltiplos órgãos.
A SLT ocorre com maior frequência após o início do tratamento citotóxico em pacientes com linfomas de alto grau. Entretanto, também pode surgir espontaneamente ou em outros tipos de tumores com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral ou elevada sensibilidade à terapia citotóxica.
Patogênese da síndrome de lise tumoral
Em casos de malignidades com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral e/ou elevada sensibilidade ao tratamento, o início de terapias como quimioterapia citotóxica, anticorpos citolíticos, radioterapia ou até mesmo glicocorticoides isoladamente pode levar à rápida destruição das células tumorais.
A destruição celular libera grandes quantidades de conteúdo intracelular (como potássio, fosfato e ácidos nucleicos que são metabolizados em ácido úrico) na circulação. A partir disso, ocorre complicações metabólicas, como hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia secundária, hiperuricemia e lesão renal aguda.
Hiperuricemia
A hiperuricemia ocorre devido ao metabolismo de ácidos nucleicos purínicos, que são convertidos em hipoxantina, xantina e, finalmente, ácido úrico pela enzima xantina oxidase.
O ácido úrico possui baixa solubilidade em água, especialmente em ambientes ácidos, como os túbulos distais e o sistema coletor renal. Portanto, na SLT, a superprodução e excreção de ácido úrico podem levar à formação de cristais nos túbulos renais.
Como consequência, isso pode desencadear vasoconstrição renal, comprometimento da autorregulação, redução do fluxo sanguíneo renal e inflamação, culminando em lesão renal aguda.
Todavia, com o uso de agentes hipouricêmicos, como alopurinol e, principalmente, rasburicase, a hiperuricemia deixou de ser a principal complicação metabólica da síndrome de lise tumoral.
Hiperfosfatemia
As células malignas possuem concentrações de fósforo até quatro vezes maiores que as células normais. Portanto, a degradação tumoral rápida é uma causa comum de hiperfosfatemia que, por sua vez, pode levar à hipocalcemia secundária.
Quando o produto de fosfato de cálcio ultrapassa 60 mg²/dL², o risco de precipitação nos túbulos renais aumenta, podendo causar lesão renal aguda. Além disso, depósitos de fosfato de cálcio no coração podem gerar arritmias.
Atualmente, a deposição de fosfato de cálcio é a principal causa de lesão renal na síndrome de lise tumoral.
Xantinúria
O alopurinol inibe a conversão de hipoxantina e xantina em ácido úrico, aumentando os níveis desses metabólitos. Dessa forma, a xantina, que é menos solúvel em água do que o ácido úrico, pode precipitar nos túbulos renais, levando à nefropatia por xantina ou à formação de cálculos de xantina.
Em contrapartida, a rasburicase, uma urato oxidase recombinante, não eleva os níveis de xantina, sendo preferida para pacientes com alto risco de síndrome de lise tumoral. Ela converte o ácido úrico em alantoína, um composto muito mais solúvel. Contudo, a rasburicase é contraindicada em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), devido ao risco de metemoglobinemia e anemia hemolítica induzidas pelo peróxido de hidrogênio gerado durante a degradação do ácido úrico.
Epidemiologia e fatores de risco da síndrome de lise tumoral
A incidência da síndrome de lise tumoral (SLT) varia significativamente dependendo do tipo de neoplasia, da terapia citotóxica empregada e da implementação de estratégias preventivas adequadas.
Geralmente, a condição surge após o início do tratamento com agentes citotóxicos, especialmente a quimioterapia. Contudo, também pode ocorrer de forma espontânea, mesmo na ausência de tratamento, em tumores com grande carga celular.
A síndrome de lise tumoral é mais comumente associada a malignidades hematológicas agressivas, como linfomas não Hodgkin de alto grau e leucemia linfocítica aguda, devido à elevada carga tumoral e rápida destruição celular induzida pela terapia antitumoral. No entanto, também pode ocorrer em outros tipos de tumores caracterizados por alta taxa proliferativa, grande carga tumoral ou elevada sensibilidade à terapia citotóxica.
Nos últimos anos, tem sido cada vez mais relatada em pacientes com cânceres que anteriormente raramente apresentavam essa complicação, como mieloma múltiplo, melanoma, carcinoma endometrial e hepatocarcinoma. Sugere-se que esse aumento esteja relacionado à maior disponibilidade de terapias citotóxicas e à ausência de medidas profiláticas para a síndrome.
Além do tipo de malignidade, diversos outros fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome de lise tumoral têm sido identificados, incluindo:
- Fatores relacionados ao paciente, como idade avançada (>65 anos), desidratação, hiponatremia, nefropatia prévia, hiperuricemia prévia e doença urológica obstrutiva.
- Achados bioquímicos, como leucócitos >50.000/mm³, LDH >400U/I e creatinina sérica >1,4mg/dl.
- Neoplasias hematológicas, como leucemia linfoblástica aguda e linfoma não-Hodking.
- Neoplasias sólidas muito quimiossensíveis, como tumores germinativos e neoplasias de pequenas células.
- Alta carga tumoral e presença de massas bulky.
- Tratamento neoplásico, que inclui o uso de Ara-C, Cisplatina, Corticosteroides e, com menor incidência, metotrexate, anticorpo monoclonal, radioterapia, talidomida e imatinib.
Manifestações clínicas da síndrome de lise tumoral
Os sintomas da síndrome de lise tumoral frequentemente surgem entre 48 a 72 horas após o início do tratamento do câncer e relacionam-se intimamente às anormalidades metabólicas que a acompanham, como hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia.
Portanto, entre os principais sinais e sintomas estão:
- Hipocalcemia – Parestesias, tetania, espasmos musculares, letargia confusão, alucinações, convulsões, síncope, arritmia, edema e insuficiência cardíaca.
- Hiperfosfatemia – Parestesias, cãibra, fraqueza, paralisia, síncope, arritmias graves e morte súbita.
- Hiperuricemia – Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia e sintomas urêmicos.
Embora a deposição aguda de cristais de ácido úrico ou fosfato de cálcio raramente provoque sintomas urinários diretos, pode ocorrer dor no flanco em casos de formação de cálculos renais na pelve ou nos ureteres, além outros sintomas, como disúria e hematúria.
Diagnóstico da síndrome de lise tumoral
A classificação de Cairo-Bishop estabeleceu critérios laboratoriais específicos para o diagnóstico da SLT, aplicáveis tanto no momento da apresentação quanto nos primeiros sete dias após o início do tratamento. Para tanto, divide-se tal classificação em:
- Síndrome de lise tumoral laboratorial;
- Síndrome de lise tumoral clínica.
A síndrome de lise tumoral laboratorial caracteriza-se por pelo menos dois dos seguintes testes alterados:
- Hiperuricemia: >=8 mg/dL ou aumento de 25% do valor basal.
- Hipocalcemia: <= 7 mg/dL ou redução de 25% do valor basal.
- Hipercalemia: >= 6 mg/dL ou aumento de 25% do valor basal.
- Hiperfosfatemia: >= 4.5 mg/dL ou aumento de 25% do valor basal.
A síndrome de lise tumoral clínica, por sua vez, é definida pela ocorrência de síndrome de lise tumoral laboratorial acompanhada de insuficiência renal aguda, arritmias cardíacas, convulsões ou morte súbita. Todavia, apenas uma minoria dos pacientes apresentam a síndrome de lise tumoral clínica.
Prevenção e tratamento da síndrome de lise tumoral
Devido à gravidade potencial das complicações associadas à SLT, é fundamental implementar medidas preventivas em pacientes com risco para essa condição. Diante disso, a estratégia preventiva recomendada varia de acordo com o nível de risco do paciente.
Portanto, para o manejo inicial da maioria dos pacientes pediátricos e adultos classificados como de alto risco para SLT, especialmente aqueles com comprometimento da função renal ou cardíaca, recomenda-se o uso de rasburicase em vez de alopurinol.
Para pacientes adultos e pediátricos de risco intermediário para SLT, sugere-se o uso de alopurinol em vez de rasburicase, desde que os níveis séricos de ácido úrico antes do tratamento estejam baixos (<8 mg/dL ou 476 micromol/L). No entanto, uma alternativa aceitável seria a administração de uma dose única de rasburicase.
Por fim, para indivíduos com baixo risco de SLT, recomenda-se uma abordagem de observação com hidratação e monitoramento rigoroso, sem necessidade de profilaxia com alopurinol ou rasburicase.
Apesar de estratégias preventivas adequadas, entre 3% e 5% dos pacientes podem apresentar sinais laboratoriais e/ou clínicos de SLT. Nestes casos, é necessário suporte intensivo, que inclui o manejo específico das alterações laboratoriais, uso de rasburicase, desobstrução urinária e, se indicado, a adoção de terapia de substituição renal.
Hidratação
É a principal medida de prevenção da SLT, indicada antes do início do tratamento antitumoral em todos os pacientes de risco.
O objetivo é aumentar a perfusão renal e a taxa de filtração glomerular, promovendo um alto débito urinário para reduzir o risco de precipitação tubular de ácido úrico ou fosfato de cálcio.
Agentes hipouricemiantes
O Alopurinol atua inibindo a enzima xantina oxidase, bloqueando a produção de ácido úrico. No entanto, possui início de ação lento (até quatro dias), o que pode atrasar o início do tratamento antitumoral. Além disso, não tem efeito na hiperuricemia já instalada.
A dose usual de Alopurinol é de 100 mg/m² a cada 8 horas, sendo iniciado 24 a 48 horas antes da quimioterapia e mantido por três a sete dias, até que o ácido úrico sérico e outros parâmetros laboratoriais relacionados à lise tumoral sejam normalizados.
A Rasburicase, por sua vez, converte o ácido úrico em alantoína, um composto mais solúvel em água. Portanto, contribui para a prevenção e tratamento da hiperuricemia de forma rápida e eficaz. Contudo, devido ao seu alto custo, reserva-se o uso da rasburicase para prevenção em casos de alto risco ou tratamento de SLT já estabelecida. A dose recomendada é de 0,2 mg/kg/dia, geralmente por dois dias.
Por fim, a alcalinização da urina e o uso de diuréticos são medidas reservadas para situações específicas.
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Referências
- LARSON, R. A.; PUI, C. Tumor lysis syndrome: Pathogenesis, clinical manifestations, definition, etiology and risk factors. UpToDate, 2024.
- LARSON, R. A.; PUI, C. Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment. UpToDate, 2024.
- MOTA, J. M. S. C. Emergências Oncológicas – Síndrome de lise Tumoral na Emergência. Revista QualidadeHC. Disponível em: https://hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/178/178.pdf. Acesso em: 27 dez 2024.
- SALERNO, M. L. S.; WAGNER, G. O.; AZAMBUJA, A. A. Síndrome de lise tumoral no adulto. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882864/sindrome-de-lise-tumoral-no-adulto.pdf. Acesso em: 27 dez 2024.
