Desde 11 de março de 2020 o mundo tem vivido a pandemia de COVID-19, doença causada pelo coronavírus conhecido como SARS-CoV-2, responsável por inúmeros internamentos e óbitos entre 2020 e 2021.
Diante de uma nova doença não somente cientistas, mas também os profissionais de saúde que atuam na “linha de frente” atendendo pacientes precisaram entender como funciona este vírus, sinais e sintomas que sugerem a doença, comorbidades que causam um pior prognóstico da doença e quais indivíduos estão nos chamados grupos de risco.
Logo, era de se esperar que as provas de Residência Médica que ocorreram em 2020 e 2021 trouxessem como tema de algumas das suas questões a COVID-19 e tudo aquilo que as principais organizações de saúde e entidades médicas orientaram acerca de: definição de caso, comorbidades que implicam em maior risco de infecção e complicações, como realizar paramentação, medidas de prevenção, tratamento de suporte, etc.
Vamos ver como este tema foi cobrado em algumas questões? Se liga nos comentários de cada uma delas que preparamos para você!
COMORBIDADES E COVID-19
A Questão da UFSC- 2021 abordou uma das comorbidades que inclui pacientes nos grupos de risco da COVID-19: Diabetes Mellitus tipo 2.
Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras (V) e as falsas (F) sobre diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e infecção por COVID-19.
( ) Pacientes com DM2 são mais propensos a internações em unidades de terapia intensiva e a tempo mais prolongado de internação em comparação com a população em geral.
( ) A infecção por COVID-19 parece preciptar manifestações graves de diabetes, incluindo cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar.
( ) Protocolos de insulina subcutânea devem ser evitados para tratar a hiperglicemia intrahospitalar durante a pandemia de COVID-19 devido à necessidade de limitar a frequência de contato direto da equipe com os pacientes.
( ) Dentre as alterações induzidas pela infecção por COVID-19 observam-se a resistência à insulina e consequentemente pior controle glicêmico.
( ) Os antidiabéticos orais devem ser descontinuados durante a internação hospitalar de pacientes com DM2 e infecção por COVID-19 devido ao maior risco de efeitos adversos assocaidos ao seu uso.
Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo:
- VVFVV
- VVFFV
- VFVFV
- FVFVF
- FFVVF
Nível de dificuldade: Intermediária. Comentário: O cuidado de pacientes com doenças crônicas na pandemia de COVID-19 prescinde muitos desafios. No que diz respeito ao Diabetes Mellitus (DM), a infecção pelo SARSCoV-2, assim como qualquer infecção grave, gera o círculo vicioso de piora do controle glicêmico, que por sua vez piora o prognóstico da infecção. Além disso, o próprio tratamento com corticoide e a necessidade de suspender os antidiabéticos orais contribui para os quadros de disglicemia, levando a um aumento da resistência à insulina e consequentemente uma situação de glicotoxicidade importante, que pode culminar inclusive com alguma emergência hiperglicemia, tal como cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar.
Como a questão é de V/F, vamos analisar cada uma das assertivas.
I- VERDADEIRA. Apesar de indivíduos saudáveis de qualquer idade poderem apresentar necessidade de intubação, hospitalização e morte, o risco mais pronunciado das apresentações mais graves da COVID-19 parece ocorrer em pacientes com idade avançada e comorbidades subjacentes. Sendo o DM uma das mais importantes.
II- VERDADEIRA. Vide comentário do professor.
III- FALSA. Os pacientes com hiperglicemia hospitalar devem ser tratados com protocolos que envolvam o planejamento dos regimes de insulina, subcutânea se estáveis, ou mesmo protocolo com insulina regular EV e monitorização de 1/1h. As medidas mais importantes para proteger a equipe são os EPIs, e de forma alguma deve ser deixado de tomar qualquer medida que possa beneficiar o paciente.
IV- VERDADEIRA. A tempestade de citocinas e o próprio uso de glicocorticoide leva a grave resistência insulínica, e inclusive, não é incomum que os pacientes mantenham este perfil glicêmico desfavorável após do quadro agudo da COVID-19.
V- VERDADEIRA. Em pacientes hospitalizados, recomenda-se descontinuar os antidiabéticos orais devido ao aumento do risco de desidratação (inibidores de SGTL2), de acidose lática (metformina em situações de comprometimento renal e/ou hemodinâmico) e hipoglicemia (sulfonilureias). Além disso, estas medicações demoram para fazer efeito pleno, portanto a insulinoterapia é o tratamento mais resolutivo.
RESPOSTA CORRETA: LETRA A.
PARAMENTAÇÃO NO ATENDIMENTO
A questão a seguir é da USP 2021, que abordou o tema paramentação no atendimento a pacientes com COVID-19.
Homem de 72 anos de idade está internado em Unidade de Terapia Intensiva há dois dias, por diagnóstico de covid-19. O quadro iniciou-se há oito dias, com febre, anosmia, odinofagia e tosse. O diagnóstico foi feito quatro dias depois, e devido a saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente foi internado em enfermaria. Há 2 dias evoluiu com insuficiência respiratória demandando transferência à UTI e intubação orotraqueal. O médico assistente se prepara para avaliar o paciente no dia de hoje. O “box” de isolamento em que o paciente está internado não possui antecâmara. Antes de entrar, o médico já se encontra com uma máscara N95. Ele higieniza as mãos, veste o avental, coloca os óculos de proteção, adentra o box e calça as luvas de procedimento. Com relação à paramentação realizada, assinale a alternativa correta.
A) Não houve erro de paramentação.
B) As mãos deveriam ser higienizadas novamente após a entrada no box.
C) A máscara deveria ter sido trocada antes da entrada no box.
D) As luvas deveriam ter sido calçadas antes da entrada no box.
Nível de Dificuldade: Fácil. Comentários: Questão que traz o dia a dia do atendimento a pacientes com suspeita/diagnóstico de COVID-19, com ênfase na paramentação. Como é relatado, o médico já de N95 segue a seguinte ordem antes de entrar no “box”: higiene das mãos → avental → óculos de proteção, o que está correto até então. Porém, ao entrar no “box” o profissional imediatamente calça as luvas de procedimento, sem antes higienizar novamente as mãos (que poderiam ter sido contaminadas desde a maçaneta da porta, até outros locais no “box”), de modo que, por este motivo, há a recomendação de sempre higienizar as mãos antes de colocar as luvas sejam elas de procedimento ou estéreis.
RESPOSTA CERTA: LETRA A.
IMAGENS RADIOLÓGICAS NO COVID
Outra questão da USP 2021 abordou o diagnóstico de imagem da infecção pelo SARS-CoV-2 na tomografia de tórax.
Homem de 68 anos de idade tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 36%. Está em uso de enalapril 20 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia e espironolactona 25 mg/dia. Durante os últimos meses, persistia com dispneia apenas aos grandes esforços. Procura pronto-atendimento porque há 7 dias apresenta piora da dispneia (atualmente no repouso), tosse seca e febre baixa (37,9ºC). No exame clínico, está em regular estado geral, consciente e orientado. FC 88 bpm, PA 90×60 mmHg, saturação de oxigênio em ar ambiente 89%. Ausculta pulmonar com estertores finos em ambas as bases.
Durante internação para compensação clínica, o paciente realizou a tomografia de tórax apresentada a seguir. Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro agudo?
A) Insuficiência cardíaca descompensada.
B) Infecção por SARS-CoV-2.
C) Pneumonia estreptocócica.
D) Tromboembolismo pulmonar.
Nível de Dificuldade: Fácil. Comentários: Paciente com Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção reduzida e procura atendimento referindo piora da dispneia (no momento em repouso), associada a tosse seca, febre baixa, hipotenso, saturando 89% e com estertores finos em bases. Diante disso, no atual contexto pandêmico deve-se pensar em uma descompensação por infecção pelo SARS-Cov-2 superajuntada com o quadro anterior do paciente. Foi solicitada uma TC de Tórax que apresentou achado clássico de infiltrado em vidro fosco. Associando os dados de história, exame físico e complementar a principal hipótese diagnóstica é a infecção pelo SARS-Cov-2 (LETRA B- CORRETA).
RESPOSTA CERTA: LETRA B.
DEFINIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
A questão a seguir foi do SES-GO/UFG 2021 e abordou o tema de definição de caso de COVID-19.
Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por, pelo menos, 2 dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.
De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, trata-se de um caso:
- Suspeito de síndrome gripal.
- Suspeito de síndrome respiratória aguda grave.
- Confirmado de COVID-19 leve.
- Confirmado de Influenza leve.
Nível de dificuldade: Fácil. Comentário: No atual contexto pandêmico muito tem se falado sobre casos suspeitos ou confirmados, casos de síndrome gripal ou de COVID-19. Essa questão traz já no enunciado a definição completa de síndrome gripal pelo Ministério da Saúde, de todo modo, vamos avaliar cada uma das alternativas. LETRA A- CORRETA. Síndrome gripal é um conjunto de sinais e sintomas de gripe no indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.Em crianças, além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico e em idosos, deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. LETRA B- INCORRETA. A síndrome respiratória aguda grave (SRAG) é definida no indivíduo com síndrome gripal que apresente dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 < 95% em ar ambiente OU cianose dos lábios ou rosto.LETRA C- INCORRETA. Para um caso ser confirmado de COVID-19 é necessária a comprovação de resultado positivo para RT-PCR, além disso, a classificação do quadro como leve é aquele em que há apenas os sintomas da síndrome gripal. LETRA D- INCORRETA. Para confirmação de caso de Influenza também se faz necessária a confirmação por meio de um teste laboratorial que pode ser o RT-PCR para H1N1.
RESPOSTA CORRETA- LETRA A.
COMPLICAÇÕES DA INFECÇÃO PELO SARS-CoV-2
Mais uma questão do SES-GO/UFG 2021 desta vez abordando o surgimento de quadro neurológico em pacientes com COVID-19.
Jovem de 31 anos apresentou quadro de febre, dor de garganta e mialgia após um contato suspeito há 1 semana atrás e evoluiu após 5 dias com tosse seca. Procurou o posto médico e fez PCR para COVID-19 e, após 9 dias, ficou sabendo que o teste foi positivo. Foi orientado a hidratar-se, tratar febre e dor com analgésicos, mas com 2 semanas evoluiu com fraqueza ascendente e dificuldade respiratória. Foi internado e seu exame demonstrava uma tetraparesia flácida, ausência de reflexos, urina normal, intestino normal, sem dor, pressão em níveis normais.
Em relação ao caso, o paciente apresenta quadro de:
- Miopatia, e deverá ser realizada para diagnóstico, dosagem de enzimas hepáticas e musculares e eletroneuromiografia.
- Mielite Transversa Extensa, e o diagnóstico deverá ser realizado com ressonância de coluna e líquor.
- Polirradiculoneurite Aguda, e o diagnóstico deverá ser realizado com exame de eletroneuromiografia e exame de líquor.
- Neuropatia do paciente crítico, e o diagnóstico deverá ser realizado com exame de eletroneuromiografia e líquor.
Nível de dificuldade: Intermediária. Comentário: LETRA A- INCORRETA. Miopatia diz respeito a uma fraqueza apenas proximal, dificilmente evoluindo com fraqueza e dificuldade respiratória. LETRA B- INCORRETA. A mielite transversa cursa com muita alteração urinária e sensitiva. LETRA C- CORRETA.Esse quadro é de uma paralisia flácida aguda hiporreflexa que localiza a lesão em múltiplos nervos periféricos e múltiplas raízes, logo, possivelmente se trata de uma polirradiculoneurite aguda. Em um caso pós-infeccioso como este, costuma-se usar o termo “guarda-chuva” de Síndrome de Guillain-Barré, o qual é uma denominação para polirradiculoneurite aguda, o que sustenta é o fato do paciente ter uma tetraparesia flácida com reflexos abolidos, podendo evoluir com fraqueza da musculatura respiratória e dificuldade respiratória. O diagnóstico é feito com eletroneuromiografia para avaliar nervos e raízes e exame do líquor para buscar o achado clássico de dissociação proteino-citológica. LETRA D- INCORRETA. A neuropatia do doente crítico acontece em pacientes que ficam muito tempo internados em UTI, que acaba por evoluir com este acometimento.
