Confira um resumo completo que explica tudo sobre a Cirurgia de Controle de Danos. Tire todas as suas dúvidas, boa leitura!
Cirurgia de Controle de Danos
O trauma corresponde a principal causa de morte entre 1 a 44 anos de idade e aproximadamente 5 milhões de pessoas morrem por ano no mundo devido a essa doença. Pacientes politraumatizados com lesões potencialmente fatais necessitam, muitas vezes, de procedimentos cirúrgicos a fim de regularizar o seu estado hemodinâmico.
Entretanto, uma grande parte desses feridos não possuem reserva fisiológica suficiente para suportar cirurgias de grande porte e que demandam um tempo prolongado. Nesse contexto, surgiu a cirurgia de controle de danos. Essa estratégia cirúrgica visa diminuir o tempo de operação o suficiente para regularizar os parâmetros fisiológicos dos pacientes, adiando o gerenciamento definitivo das lesões para um segundo momento mais apropriado.
A ideia dessa cirurgia começou no início do século XX, quando Pringle sugeriu que o controle de uma hemorragia hepática fosse feito a partir da colocação de compressas. Porém, o termo “controle de danos” foi introduzido pela primeira vez em 1983, quando uma laparotomia teve que ser interrompida devido a uma hemorragia intensa, e reabordada posteriormente, de forma programada e com o paciente estável. Com o emprego da laparatomia abreviada, a mortalidade dos pacientes com sangramentos extensos caiu de 98% para 35%
A princípio, a cirurgia de controle de danos estava associada ao trauma abdominal. Contudo, atualmente, os princípios básicos dessa cirurgia foram estendidos para outros cenários, como no tratamento de traumas torácicos, ortopédicos, cranioencefálicos, vasculares e até mesmo em contextos não traumáticos.
SAIBA MAIS: O termo “controle de danos” está associado a marinha norte americana e faz referência aos navios de guerra, que, apesar dos danos sofridos durante as missões, precisavam se manter firmes até a chegada ao porto, para que pudessem então, serem submetidos aos reparos definitivos.
Assim, a prioridade da cirurgia de controle de danos é controlar, de forma não definitiva, as hemorragias extensas, infecções ou vazamento do conteúdo de vísceras ocas, a fim de aumentar a sobrevida dos pacientes. Para isso, a cirurgia deve ser interrompida antes do paciente entrar em exaustão metabólica.
Tríade Letal
A taxa de mortalidade dos pacientes gravemente feridos aumenta de forma significativa quando há um desequilíbrio metabólico importante que leva a uma exaustão fisiológica. As principais etiologias que perturbam esse equilíbrio correspondem aos elementos da “Tríade Letal”, que inclui hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica.
A hipotermia é uma complicação comumente presente nas vítimas de traumatismos graves. A temperatura corporal abaixo de 35ºC está associada a um pior prognóstico e, por isso, deve ser evitada e corrigida o mais rápido possível. No trauma, a hipotermia é consequência de diversos fatores, que incluem a administração de fluidos não aquecidos, exposição do doente, incapacidade de termorregulação e a perda significativa de sangue.
Esta perda de sangue estimula uma descarga simpática, promovendo taquicardia (sinal mais precoce de choque) e vasoconstricção periférica, a fim de preservar a circulação para os órgãos mais vitais, sendo eles: coração, rins e cérebro. A hipoperfusão sustentada culmina na conversão do metabolismo aeróbico em anaeróbico, visto que a oferta de oxigênio está reduzida. Com isso, há um aumento na produção de ácido lático e o paciente entra em um estado de acidose metabólica.
A acidose metabólica corresponde a diminuição do pH sanguíneo e é um indicador importante de prognóstico. Pacientes com pH < 7,2 possuem alta taxa de mortalidade. Nessas situações, pode ocorrer um aumento compensatório da respiração, tornando-se mais intensa na tentativa de eliminar o gás carbônico e reverter o quadro, resultando em uma sobrecarga do sistema respiratório. Além disso, a acidose metabólica impede a ativação dos fatores de coagulação, cuja função enzimática depende de um pH ideal, e consequentemente leva o paciente a um quadro de coagulopatia.
A coagulopatia pode estar presente em até 30% dos pacientes politraumatizados. A hipotermia é uma causa importante dessa complicação, uma vez que a diminuição da temperatura impossibilita a ativação dos fatores de coagulação, que entram em um estado de hipometabolismo. Além disso, a administração excessiva de fluidos promove uma diluição plaquetária, o que agrava ainda mais o quadro de coagulopatia, aumentando a chance de sangramento.
Assim, podemos perceber que os três componentes da tríade letal correspondem a um ciclo vicioso, no qual uma complicação se torna fator de risco para a outra. Logo, quanto mais sangue o paciente perde, mais hipotérmico ele fica. Quanto mais hipotérmico, maior o metabolismo anaeróbico e, consequentemente, maior acidose metabólica. Quanto maior a acidose metabólica, mais prejudicada a função enzimática dos fatores de coagulação, portanto, pior o estado de coagulopatia. E quanto mais grave a coagulopatia, maior é o risco de sangramento. E assim, o ciclo continua.
