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CID A95: Febre amarela
A950
Febre amarela silvestre
A951
Febre amarela urbana
A959
Febre amarela não especificada
Mais informações sobre o tema:
Definição
A febre amarela é uma doença infecciosa aguda, de curta duração (até 10 dias), gravidade variável, causada pelo vírus da febre amarela, um arbovírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae. A doença é caracterizada por início súbito de febre, calafrios, cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos, podendo evoluir para formas graves com icterícia, hemorragias e insuficiência renal, hepática e miocárdica, com letalidade que pode atingir 50% nos casos sintomáticos. A transmissão ocorre por meio da picada de mosquitos infectados, principalmente dos gêneros Haemagogus e Sabethes no ciclo silvestre e Aedes aegypti no ciclo urbano, sendo uma doença de notificação compulsória e de importância em saúde pública devido ao potencial de epidemias. A distribuição geográfica está restrita a regiões tropicais da América do Sul e África, com endemicidade em áreas de floresta e surtos periódicos em zonas urbanas.
Descrição clínica
A febre amarela apresenta um espectro clínico que varia desde infecções assintomáticas ou leves até formas graves e fatais. O período de incubação é de 3 a 6 dias. A fase inicial (período de infecção) dura cerca de 3 a 4 dias, com sintomas inespecíficos como febre alta de início súbito, calafrios, cefaleia intensa, mialgia (principalmente em dorso e membros), prostração, náuseas, vômitos e congestão conjuntival. Após um breve período de remissão (24 a 48 horas), aproximadamente 15% dos casos evoluem para a fase tóxica, caracterizada pelo retorno da febre, icterícia, dor abdominal, hemorragias (como epistaxe, gengivorragia, hematêmese, melena), oligúria ou anúria, proteinúria e insuficiência hepática e renal. A letalidade na fase tóxica é elevada, principalmente devido à falência de múltiplos órgãos.
Quadro clínico
O quadro clínico da febre amarela divide-se em três fases: período de infecção, período de remissão e período de intoxicação. No período de infecção (3-4 dias), há febre alta (39-40°C) de início abrupto, calafrios, cefaleia intensa, mialgia (dor nas costas proeminente), artralgia, prostração, náuseas, vômitos, congestão conjuntival e facial. O período de remissão (24-48 horas) caracteriza-se pela defervescência e melhora dos sintomas, mas em casos graves é seguido pelo período de intoxicação, com retorno da febre, icterícia (devido à hepatite), dor epigástrica, hemorragias (petéquias, equimoses, sangramentos mucocutâneos e gastrointestinais), oligúria/anúria (insuficiência renal), proteinúria, bradicardia relativa (sinal de Faget), delírio, convulsões e coma. A evolução para óbito ocorre geralmente entre o 7º e 10º dia, por falência múltipla de órgãos.
Complicações possíveis
Insuficiência hepática aguda
Necrose hepatocelular massiva levando a icterícia, coagulopatia, encefalopatia hepática e possível necessidade de transplante hepático em casos graves.
Insuficiência renal aguda
Lesão renal por hipoperfusão (pré-renal) ou necrose tubular aguda, resultando em oligúria/anúria, elevação de creatinina e necessidade de terapia renal substitutiva.
Coagulopatia e hemorragias
Consumo de fatores de coagulação, trombocitopenia e possível coagulação intravascular disseminada, manifestando-se como sangramentos mucocutâneos, gastrointestinais ou intracranianos.
Choque e disfunção miocárdica
Hipovolemia por extravasamento capilar, miocardite viral ou distúrbios metabólicos, levando a hipotensão, taquicardia/bradicardia e baixo débito cardíaco.
Encefalopatia e convulsões
Alterações neurológicas devido a metabólitos tóxicos (ex.: hiperamonemia por falência hepática), edema cerebral ou efeito viral direto, com risco de coma e morte.
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A febre amarela é endêmica em regiões tropicais da América do Sul (ex.: Brasil, Peru, Bolívia) e África (ex.: Angola, República Democrática do Congo, Nigéria), com transmissão silvestre (ciclo envolvendo mosquitos Haemagogus/Sabethes e primatas não humanos) e urbana (ciclo envolvendo Aedes aegypti e humanos). No Brasil, a transmissão silvestre é predominante, com surtos sazonais (dezembro a maio) em áreas de floresta. A incidência global é estimada em 200.000 casos anuais, com 30.000 óbitos, principalmente em áreas não vacinadas. Grupos de risco incluem residentes de áreas endêmicas, viajantes não vacinados e trabalhadores rurais ou florestais. A vacinação é a principal medida de controle, reduzindo drasticamente a incidência em áreas cobertas.
Prognóstico
O prognóstico da febre amarela é variável; cerca de 85% dos casos são assintomáticos ou leves e evoluem para cura completa. Nos casos sintomáticos que evoluem para a fase tóxica, a letalidade é elevada, variando de 20% a 50%, dependendo da qualidade do suporte terapêutico e das comorbidades. Fatores de mau prognóstico incluem idade avançada, comorbidades (ex.: diabetes, doença renal crônica), icterícia precoce, sangramentos importantes, insuficiência renal, encefalopatia e elevação marcante de AST. A recuperação nos sobreviventes é geralmente completa, sem sequelas hepáticas ou renais crônicas, mas pode haver astenia prolongada. A imunidade após a infecção é duradoura, provavelmente para a vida toda.
Critérios diagnósticos
O diagnóstico da febre amarela baseia-se em critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Critérios clínicos: febre de início súbito com icterícia ou manifestações hemorrágicas dentro de 10 dias do início dos sintomas, em residente ou viajante de área endêmica. Critérios laboratoriais: isolamento viral, detecção de RNA viral por RT-PCR em sangue (fase aguda) ou tecidos, soroconversão (aumento de 4 vezes nos títulos de IgM ou IgG em amostras pareadas), ou detecção de IgM em única amostra (após 5-7 dias do início dos sintomas). Achados histopatológicos sugestivos em necropsia (necrose hepatocelular midzonal com corpos de Councilman). A confirmação laboratorial é essencial para diferenciar de outras doenças febris hemorrágicas.
Diagnóstico diferencial
Condições que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial
Malária
Doença febril aguda causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitida por mosquitos Anopheles, podendo apresentar febre, icterícia e alterações hepáticas, mas com achados de hemácias parasitadas no esfregaço de sangue e sem o padrão de necrose hepática midzonal da febre amarela.
WHO. Malaria. Geneva: World Health Organization; 2021.
Hepatite viral aguda
Inflamação hepática causada por vírus hepatotrópicos (A, B, C, D, E), com icterícia, elevação de transaminases e mal-estar, mas geralmente sem o componente hemorrágico proeminente e com sorologia positiva para os vírus específicos.
CDC. Viral Hepatitis. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2020.
Dengue
Infecção por arbovírus (Flavivirus) transmitida por Aedes aegypti, com febre, cefaleia, mialgia e manifestações hemorrágicas, mas tipicamente sem icterícia significativa e com teste sorológico ou de antígeno NS1 positivo para dengue.
WHO. Dengue and severe dengue. Geneva: World Health Organization; 2021.
Leptospirose
Doença bacteriana causada por Leptospira, transmitida por contato com água ou solo contaminado, apresentando febre, icterícia, insuficiência renal e hemorragias, mas com história de exposição a risco e confirmação por sorologia (MAT) ou PCR.
WHO. Human leptospirosis: guidance for diagnosis, surveillance and control. Geneva: World Health Organization; 2003.
Febres hemorrágicas virais (ex.: Ebola, Lassa)
Grupo de doenças virais com febre, hemorragias e choque, mas com epidemiologia distinta (ex.: contato com reservatórios ou pessoas infectadas) e confirmação por testes específicos (PCR, sorologia).
WHO. Viral haemorrhagic fevers. Geneva: World Health Organization; 2021.
Exames recomendados
RT-PCR para vírus da febre amarela
Detecção de RNA viral em sangue total, soro ou tecidos (ex.: fígado) durante a fase aguda (até 5-7 dias do início dos sintomas).
Confirmação diagnóstica precoce, isolamento de casos e vigilância epidemiológica.
Sorologia (ELISA para IgM e IgG)
Detecção de anticorpos IgM (aparecem após 5-7 dias) e IgG (resposta tardia) em soro; soroconversão em amostras pareadas (intervalo de 2-3 semanas) confirma infecção recente.
Diagnóstico em fase convalescente, triagem sorológica e estudos de prevalência.
Isolamento viral
Cultura do vírus em linhagens celulares (ex.: C6/36, Vero) ou inoculação em camundongos, a partir de sangue ou tecidos.
Confirmação definitiva do diagnóstico e caracterização viral, mas de uso limitado na prática clínica rotineira.
Testes de função hepática (AST, ALT, bilirrubinas)
Dosagem de aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), bilirrubina total e direta; na febre amarela, AST frequentemente > ALT e bilirrubina elevada.
Avaliação da gravidade, monitorização da disfunção hepática e suporte ao diagnóstico diferencial.
Hemograma completo
Contagem de leucócitos (leucopenia comum na fase inicial, com neutropenia e linfopenia), plaquetas (trombocitopenia) e hematócrito.
Identificação de alterações sugestivas (ex.: trombocitopenia para sangramentos) e monitorização de complicações.
Testes de coagulação (TP, TTPA, fibrinogênio)
Dosagem de tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e fibrinogênio; prolongamento de TP e TTPA e hipofibrinogenemia indicam coagulopatia.
Avaliação do risco hemorrágico e orientação do suporte transfusional.
Exames de função renal (ureia, creatinina)
Dosagem de ureia e creatinina séricas, e análise de urina (proteinúria, cilindros granulares).
Detecção de insuficiência renal aguda e monitorização da evolução clínica.
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Eliminação de criadouros de mosquitos (ex.: recipientes com água parada), uso de inseticidas, e medidas de proteção individual como repelentes, roupas compridas e mosquiteiros.
Educação em saúde
Divulgação de informações sobre a doença, transmissão, sintomas e importância da vacinação para populações de risco e viajantes.
Vigilância de epizootias
Monitoramento de mortes de primatas não humanos (macacos) como indicador precoce da circulação viral, permitindo ações preventivas em humanos.
Vigilância e notificação
A febre amarela é uma doença de notificação compulsória imediata (dentro de 24 horas) no Brasil e internacionalmente (Regulamento Sanitário Internacional da OMS). A vigilância envolve a detecção precoce de casos suspeitos (definidos por critérios clínicos e epidemiológicos), investigação laboratorial, monitoramento de epizootias em primatas não humanos (sentinelas da circulação viral) e controle de vetores. A notificação deve ser feita ao sistema de vigilância epidemiológica local (ex.: SINAN no Brasil) para implementação de medidas de bloqueio (vacinação, controle de mosquitos) e prevenção de surtos. Viajantes com febre amarela devem ser notificados às autoridades de saúde para rastreamento de contatos e ações em pontos de entrada.
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Não, a febre amarela não é transmitida diretamente de pessoa para pessoa. A transmissão ocorre exclusivamente pela picada de mosquitos vetores infectados (ex.: Aedes aegypti no ciclo urbano, Haemagogus no silvestre). O paciente é fonte de infecção para mosquitos apenas durante o período de viremia (até 5 dias do início dos sintomas).
A vacinação é recomendada para residentes de áreas endêmicas ou com risco de transmissão, viajantes para essas áreas (conforme exigências do Regulamento Sanitário Internacional), e em situações de surto. Contraindicada em imunodeprimidos, gestantes (exceto em risco elevado), lactantes de bebês <6 meses, e pessoas com alergia a ovo ou componentes da vacina. A dose única é suficiente para proteção vitalícia na maioria dos casos.
Não há tratamento antiviral específico aprovado para febre amarela. O manejo é baseado em suporte intensivo, incluindo hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suporte transfusional para sangramentos, terapia renal substitutiva se necessário, e cuidados sintomáticos. A prevenção por vacinação é a estratégia mais eficaz.
Sinais de alerta incluem icterícia, sangramentos (ex.: gengivorragia, hematêmese), oligúria ou anúria, alteração do nível de consciência (delírio, coma), e deterioração hemodinâmica (choque). Esses indicam a transição para a fase tóxica, requerendo internação imediata em unidade de terapia intensiva.
Editorial Sanarmed
Este conteúdo foi desenvolvido pela equipe médica e editorial da Sanar, plataforma líder em educação médica no Brasil. Nosso compromisso é fornecer informações médicas precisas, atualizadas e baseadas em evidências.
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