Definição
A Febre Amarela é uma Febre
Hemorrágica viral clássica, causada pelo Vírus da Febre Amarela (VFA),
pertencente à Família Flaviviridae e
ao gênero Flavivirus;
É uma doença
infecciosa não contagiosa, transmitida pela picada de artrópodes
hematófagos da família Culicidae, em
especial os gêneros Aedes ou Haemagogus;
É uma zoonose (ou seja, também pode afetar animais, nesse
caso, primatas) que se mantém endêmica nas florestas tropicais da América do
Sul e África, causando surtos isolados
ou epidemias de menor ou maior impacto em saúde pública, sendo que possui um
alto custo social e econômico em condições de surto e epidemia;
Além disso, possui alta letalidade (cerca de 50%) e um elevado potencial epidêmico,
especialmente quando vinculada à permanência de fatores que levam a manutenção
do ciclo, associada a baixa cobertura
vacinal.
É válido ressaltar que o maior desafio para o controle epidemiológico
dessa doença é o fato de o ciclo silvestre NÃO ser passível de eliminação,
portanto, estando constantemente sujeito a reurbanização;
Epidemiologia da febre amarela
No mundo:
Como já
mencionado anteriormente, trata-se de uma febre
hemorrágica viral clássica, com grandes repercussões nos sistemas de saúde,
sendo assim uma das mais estudadas;
Sua
incidência nas Américas data do período das Grandes navegações, quando escravos
trazidos da África possibilitaram a transmissão na região.
O
número de baixas por essa doença foi tão expressivo que ficou conhecida como “O
grande flagelo da Humanidade”, produzindo uma série de surtos e epidemias ao
longo da história;
Gradativamente
a Febre Amarela foi se tornando a “Praga das cidades”, tendo em vista a
disponibilidade possíveis criadouros para o vetor na área urbana;
Na atualidade, o único continente que
apresenta episódios de Febre Amarela urbana é o africano, sendo que, nas demais
localidades, os casos da doença são essencialmente silvestres;
No Brasil:
Des de
o Século XVII até o século XX foram notificadas uma série de epidemias urbanas
em território nacional.
No
entanto, à medida que os mecanismos de transmissão e a fisiopatologia dessa
doença eram conhecidos, seu controle se aproximava. Alguns eventos ocorridos no
século XX foram especialmente importantes para isso: A descoberta do Ciclo Silvestre (1932), sendo esse o
responsável pela manutenção da
viabilidade da doença; A descoberta da vacina, em 1937 e, por fim, a erradicação
da Febre Amarela urbana, em 1942.
A
ocorrência de suspeita de febre Amarela deve ser notificada e investigada o
mais rápido possível, pois trata-se de uma doença de notificação compulsória,
de caráter internacional. Depois da
ocorrência da última epidemia, TODO O TERRITÓRIO BRASILEIRO É ÁREA DE
RECOMENDAÇÃO PARA A VACINA DE FEBRE AMARELA.
No mais, é
importante ressaltar que a disseminação desse vírus pelo território nacional
está intimamente associada a disseminação do vetor, sendo que isso se deve a
múltiplos fatores, dentre eles o intenso
desmatamento, associado a desorganizada expansão urbana, a criação de
corredores ecológicos e a série de acidentes ecológicos vivenciados pelo país;
Ciclo e Mecanismos de Transmissão
É válido recorda que os casos de
Febre Amarela podem ser divididos em duas categorias: febre amarela Urbana e Febre Amarela Silvestre;
- O CILCO SILVESTRE ocorre entre macacos e a transmissão se dá pela picada de artrópodes, durante a Hematofagia, com destaque para os mosquitos do gênero Haemagogus.
- Já no CICLO URBANO, a transmissão ocorre de ser humano par ser humano, sendo que o principal vetor é o A. aegypti
- Existe também, entre o ciclo urbano e o silvestre um CICLO PERIURBANO OU RURAL, com vetores variados, sem grande expressividade nas américas.
- O ser humano pode ainda se inserir no ciclo silvestre, à medida que invade as áreas de transmissão, sendo interposto entre os macacos e adquirindo a doença, como hospedeiro acidental;
A contenção da Febre Amarela é um
grande desafio epidemiológico, tendo
em vista a grande disseminação do A. aegypti nos centros urbanos. Além
disso, a manutenção do ciclo silvestre
em parques e reservas que tangenciam as cidades é um fator agravante. Sobre
os mosquitos, é válido recordar que, uma vez infectados, permanecem capazes de
transmitir a doença por toda a vida.
A Febre amarela ainda é endêmica na região da Bacia Amazônica,
seu “local de origem”, ondem surgem novos ciclos enzoóticos a cada ano, que se
espalham pelos demais biomas. Assim, existem dois perfis da doença:
- O Perfil endêmico, na região amazônica, com um baixo potencial de disseminação, tendo em vista a elevada cobertura vacinal e a localização mais esparsa da população, levando a ocorrência em áreas remotas;
- O Perfil epidêmico, nas demais regiões do país (com destaque para o Sudeste, acometido pela última epidemia), com um elevado potencial de disseminação, seja pela cobertura vacinal mais recente e menos abrangente, seja pela elevada densidade populacional, tanto de seres humanos quanto de mosquitos nas grandes cidades, mesmo com um maior acesso ao serviço de saúde;
Fisiopatologia da febre amarela
Por tratar-se de uma Febre Hemorrágica viral clássica, os
mecanismos de fisiopatologia descritos para a febre amarela são bastante
semelhantes aos da Dengue, Zika e Chikungunya;
O órgão alvo da Febre Amarela é o
fígado, embora não seja restrito a essa estrutura, com acometimento renal e
cardíaco, além de intensão lesão vascular – VASCULOPATIA INFECCIOSA –
provocando as hemorragias;
Principais manifestações clínicas:
– Elas são: Icterícia, Hemorragias (Intensas ou isoladas) e Insuficiência renal aguda (devido ao
comprometimento renal, secundário ao comprometimento vascular);
– No entanto, é válido ressaltar
que a infecção se comporta de acordo com o gráfico a baixo: a maior parte dos
casos são assintomáticos, de 20 a 30% dos casos manifestam febre, 10-20%
manifestam febre associada a icterícia e, na menor parcela dos casos ocorrem
fenômenos hemorrágicos, sendo que esses apresentam maior potencial letal.
Síntese da patogênese:
- Ocorre uma lesão médio-zonal preferencial, provocada por uma HIPÓXIA DE HIPOFLUXO em virtude da lesão vascular, sendo que a degradação do Hepatócito na Febre Amarela acontece preferencialmente por apoptose, induzida por TNF ALFA e TGF BETA.
- Já na resposta inflamatória ocorre um predomínio de células TCD4, CÉLULAS DE KUPFFER E CITOCINAS DE PERFIL TH1 (como TNF alfa e INTERFERON gama). No entanto, a RESPOSTA INFLAMATÓRIA É ESCASSA QUANDO COMPARADA COM O GRAU DE LESÃO TECIDUAL, já que o principal mecanismo de destruição das células é a apoptose, que não induz resposta inflamatória e as elevadas taxas de TGF beta circulantes, que, além de indutora de apoptose, é uma importante citocina imunossupressora.
Quadro clínico da febre amarela
Os sintomas surgem de 3 a 6
dias após a infecção. A febre amarela pode apresentar três categorias de
manifestações clínicas diferentes:
- Formas leve e moderada: geralmente com Febre de início súbito, cefaleia Mialgia, náuseas, icterícia ausente ou leve.
- Forma grave: com febre, cefaleia, mialgia, náuseas, icterícia intensa, manifestações hemorrágicas, oligúria e diminuição da consciência (manifestações da insuficiência renal aguda);
- Forma maligna: com todos os sintomas descritos, mas de maior intensidade. Além disso, a vasculopatia intensa e a lesão hepática extensa podem levar a Coagulação intravascular disseminada;
A letalidade é bastante alta: cerca de 50% dos pacientes graves evoluem
para óbito;
O quadro clínico do paciente é norteado por três fases:
- Infecção: é caracterizada pela presença de febre, mal-estar, mialgia, com duração de três a quatro dias;
- Remissão: fase de 48 horas de duração, na qual há uma melhora da sintomatologia;
- Intoxicação: presente nas fases graves, com quadros hemorrágicos intensos, perda de consciência, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal aguda, lesão hepática intensa, taquicardia, com duração média de 7 a 10 dias;
Diagnóstico da febre amarela
Em vivo são realizados
principalmente sorologias e PCR, sendo que as biópsias não são indicadas,
ficando restritas ao diagnóstico epidemiológico, nas necropsias;
Todos esses testes utilizados
para diagnóstico da Febre Amarela são gratuitamente disponibilizados pelo SUS.
Tratamento da febre amarela
É realizado exclusivamente um tratamento de suporte, ou seja,
hidratação, repouso e controle dos sinais vitais, bem como o uso de
medicamentos para alívio sintomático;
Na última epidemia foram
desenvolvidos alguns tratamentos experimentais, com destaque para a transfusão plasmática, a fim de reduzir
a carga parasitária e o transplante
hepático, em casos de vasto comprometimento. Entretanto, o tratamento de
suporte ainda é o mais amplamente empregado;
Prevenção
A MELHOR FORMA DE PREVENÇÃO É A VACINAÇÃO. Trata-se de uma vacina de
vírus vivo atenuado, de grande eficácia, embora apresente efeitos colaterais em
uma parcela dos vacinados;
Outra eficaz estratégia de
controle é combater a proliferação do
vetor, com a eliminação de locais onde haja água parada. Essa estratégia é
especialmente importante, pois reduz as
chances de reurbanização da doença;
Além disso, a vigilância de macacos, a notificação compulsória de casos em humanos e a vigilância entomológica são importantes ferramentas de prevenção e controle da doença;
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Autores, revisores e orientadores:
- Autora: Beatriz Camargo Gazzi – @beatriz_gazzi
- Revisora: Maria Vitória Marques Barroso – @mavibarroso
- Orientadora: Dra. Maria Stella Amorim da Costa Zöllner
