Entenda o que é o choque cardiogênico, os sintomas do seu paciente e como conduzir o tratamento da melhor maneira possível! Bons estudos!
O choque cardiogênico é um quadro que pode ser desencadeado por uma série de causas. Por isso, se faz presente nas emergências, sendo necessário ser compreendido pelo médico.
Choque cardiogênico: o que é?
O choque cardiogênico é um tipo de choque que representa um quadro clínico de significativa morbidade e mortalidade.
Além disso, está associado ao estágio mais intenso e preocupante de pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Em muitos casos, é a forma final da doença.
Como o próprio nome sugere, nesse tipo de choque a origem do estado de hipoperfusão generalizada está relacionada ao coração. A incapacidade de bombear uma quantidade adequada de sangue resulta em déficit de oxigênio e nutrientes para os tecidos do corpo.
Como diagnosticar um paciente com choque cardiogênico?
O diagnóstico do choque cardiogênico é clínico!
Assim, não são necessários exames complementares para identificar um paciente com essa etiologia de choque. Ou seja, usar o tempo precioso de cuidado com o paciente para exames desnecessários é um erro!
Dessa forma, normalmente, os pacientes podem apresentar sinais de:
- Congestão pulmonar: dispneia, ortopneia, aumento da pressão jugular e creptos;
- Congestão sistêmica: edema de MMII, ascite e visceromegalia;
- Baixo débito cardíaco: pulsos finos, extremidades frias, aumento do tempo de enchimento capilar, hipotensão arterial, confusão mental e oligúria.
Paciente “frio e úmido”. O que isso significa?
Isso ocorre quando há associação entre sinais de baixo débito cardíaco – “frio” – e sinais de congestão pulmonar – “úmido“.
É uma categorização frequente de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, como pode ser visto abaixo:
Alterações laboratoriais no paciente com choque cardiogênico
Do ponto de vista laboratorial, são encontrados sinais de hipoperfusão tecidual relevantes, como queda da saturação venosa central de hemoglobina, hiperlactatemia, presença de disfunção renal e hepática.
Também podem estar elevados os marcadores de lesão miocárdica (troponina), mesmo na ausência de isquemia e de distensão de fibras miocárdicas por hipervolemia.
Alterações hemodinâmicas: o que podemos encontrar no paciente em choque cardiogênico?
Já do ponto de vista hemodinâmico, define-se o choque cardiogênico pela associação de três fatores:
- Hipotensão persistente:
Dentro desse fator, o paciente apresenta uma pressão sistólica < 80-90 mmHg OU PAM 30mmHg inferior ao normal do paciente
2. Redução do índice cardiotorácico:
Aqui, o índice cardiotorácico encontra-se inferior a 1,8 L/min/m² na ausência de suporte inotrópico ou dispositivo mecânico OU inferior a 2,0-2,2 L/min/m² na presença de suporte inotrópico ou dispositivo mecânico.
3. Pressões de enchimento normais ou elevadas:
- Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo > 18 mmHg;
- Pressão diastólica final do ventrículo direito > 10-15 mmHg.
Etiologias do choque cardiogênico
As causas do choque cardiogênico estão relacionadas a condições que geram agressão ao miocárdio, aumento do consumo de oxigênio e alteração da função do ventrículo.
O IAM extenso é o principal fator precipitante deste tipo de choque. Além dele, outras causas se destacam, como miocardites agudas, valvopatias agudas, miocardiopatias e tamponamento cardíaco.
Além disso, o choque cardiogênico também pode ocorrer em pacientes portadores de IC crônica descompensada. Baixa adesão ao tratamento, isquemia miocárdica, arritmias, TEP e infecções são causas comuns de descompensação.
Abordagem inicial: como manejar o choque cardiogênico
O objetivo dessa fase é restaurar os parâmetros cardiovasculares e respiratórios essenciais, como frequência cardíaca, pressão arterial e oxigenação, que devem ser continuamente monitoradas.
Para isso, é preciso se atentar a parâmetros e medicações a serem administradas ao paciente. Aqui iremos nos atentar para os seguintes parâmetros:
- Oxigenoterapia;
- Diuréticos;
- Vasodilatadores;
- Inotrópicos
Oxigenoterapia: qual parâmetro seguir no choque cardiogênico?
A oxigenoterapia é um dos parâmetros mais importantes para o manejo do choque cardiogênico.
É ideal que o paciente nessa situação clínica se mantenha com um nível de saturação adequado. Assim, é recomendado para pacientes com hipoxemia uma meta saturação de hemoglobina > 90%.
Para isso, deve ser administrado cateter nasal de baixo fluxo, cerca de 1 L/min, podendo ofertar até 6 L/min. Além disso, é importante lembrar de reduzir fluxo de oxigênio, caso SpO2 acima de 94%.
No ambiente de emergência, tendo sido identificado o choque cardiogênico, é possível utilizar máscaras de oxigênio com titulação de O2, como a Máscara de Venturi.
As válvulas permitem que uma fração específica seja ofertada para o paciente. No entanto, é importante reforçar que é necessário que o paciente não esteja em apneia e que não esteja vomitando.
Diuréticos e a sua importância no alívio da congestão no choque cardiogênico
Em casos de choque cardiogênico, como comentamos, a congestão pulmonar pode ser um sintoma comum.
Para aliviar os sintomas e permitir uma oxigenação e conforto do paciente, é recomendado que o paciente receba diuréticos. Assim sendo, como utilizado por pacientes com insuficiência cardíaca, indica-se a Furosemida.
A Furosemida é um diurético potente, importante em situações em que se pretende “secar” o paciente.
Vasodilatadores: aliado de uma boa conduta do choque cardiogênico
Vasodilatadores atuam reduzindo a pós-carga, aumentando o débito cardíaco e reduzindo as pressões de enchimento dos ventrículos. Assim, podem ser utilizados em pacientes com IC descompensada na ausência de hipotensão arterial.
- Nitroglicerina: utilizada na dose entre 10 e 100 μg/min.
É indicada, sobretudo, para IC de etiologia isquêmica.
- Nitroprussiato de sódio: a dose inicial é de 0,2 mg/kg/min (10 μg/min – mínimo de 300 a 400 μg/min), podendo ser incrementada em intervalos de 5 minutos, até a resposta hemodinâmica esperada.
Ionotrópicos: quando usar no manejo do choque cardiogênico?
O uso de ionotrópicos pode ser necessário em pacientes com sinais de hipotensão arterial e/ou baixo débito cardíaco, a fim de garantir a perfusão dos órgãos.
Obs: Pacientes com graus mais acentuados de insuficiência respiratória ou
refratários ao tratamento medicamentoso podem necessitar de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva.
Dispositivos de assistência ventricular mecânica (DAV)
A persistência de hipotensão arterial e de sinais de hipoperfusão tecidual mesmo após as medidas iniciais, deve acender o sinal de alerta para a necessidade de suporte de assistência ventricular mecânica.
Diferentes modelos de dispositivos estão disponíveis. Eles são classificados de acordo com sua durabilidade (curta ou longa permanência), modo de implante (paracorpóreo ou totalmente implantáveis), e tipo de assistência oferecida (ventricular esquerda, ventricular direita ou biventricular).
Dispositivos de curta permanência: qual o benefício para o choque cardiogênico?
São usados por pouco tempo, normalmente, por menos de 30 dias. Tem como vantagem importante, a implantação simples e rápida, por via percutânea.
O dispositivo mais utilizado atualmente é o Balão intra-aórtico, o qual consiste numa membrana inflável ao redor de um cateter semiflexível na aorta descendente, inserido, habitualmente, por via femoral.
Sua insuflação durante a diástole gera aumento da pressão diastólica na raiz da aorta e, com isso, maior pressão de perfusão nos óstios coronarianos. O esvaziamento do balão durante a sístole, por sua vez,
reduz a pressão na raiz da aorta, reduzindo a pós-carga do ventrículo esquerdo e determinando aumento do débito cardíaco.
As recomendações para o uso de um balão intra-aórtico em pacientes com choque cardiogênico são as seguintes:
- Pacientes com rápida deteriorização do estado clínico hemodinâmico apesar da terapia com suporte inotrópico.
- Arritmia ventricular de difícil controle com instabilidade hemodinâmica
- Angina de difícil controle pós infarto agudo do miocárdio.
Dispositivos paracorpóreos no choque cardiogênico?
Também são transitórios, porém, mais duradouros do que os anteriores, já que podem permanecer no paciente por semanas a meses.
Podem fornecer suporte ao ventrículo esquerdo, direito ou a
ambos. No caso de assistência ventricular esquerda, uma cânula é implantada no átrio esquerdo/ápice do ventrículo esquerdo para
que o sangue seja drenado. E uma outra cânula é implantada na aorta para retorno do sangue à circulação.
Por fim, bombas de fluxo são usadas para impulsionar o sistema.
Dispositivos implantáveis: qual benefício?
Dessa vez, os dispositivos são inseridos na cavidade torácica ou abdominal com objetivo de longa permanência. Assim, a alta hospitalar é possibilitada em pacientes com terapia definitiva.
Além disso, também é indicado como assistência à pacientes que irão necessitar o transplante cardíaco.
Transplante cardíaco: quando considerar no choque cardiogênico?
O transplante cardíaco é a melhor forma de tratamento cirúrgico para IC avançada e choque cardiogênico refratário ao tratamento medicamentoso, com persistência dos sintomas limitantes.
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Referências
- AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
- Alex Reyentovich, MD. Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Disponível em: < https://bit.ly/3kgT9mi >. Acessado em 15 de dezembro de 2020.
