Área: Terapia Intensiva
Autores: Ariane Rodrigues da Silva
Revisor(a):
Camila de Souza Caputo
Orientador(a):
André Lopes Ferreira
Liga: Liga Acadêmica de Medicina de Família e Comunidade
(LAMFeC)
Apresentação do caso clínico
Paciente, M.F.F., sexo masculino, 35 anos, 85 kg, com história de HAS em uso de medicação continua, deu entrada na emergência, após ter sofrido um acidente automobilístico com capotamento, sendo projetado para fora do veículo. Evoluiu com insuficiência respiratória, necessitando de intubação orotraqueal e suporte ventilatório após broncoaspiração de vômito na emergência. Foi encaminhado para unidade de terapia intensiva (UTI) sedado, estável hemodinamicamente. Apresenta edema e lesão corto-contusa em face.
No exame admissional
apresentava edema e pequena área de Hemorragia Subaracnóide temporal esquerda
na Tomografia Computadorizada de Crânio. Nas tomografias (TC de tórax havia
opacidade alveolar em base do pulmão direito associada a infiltrado difuso
intersticial e atelectasia do terço médio e base pulmonar esquerda. A TC de
abdômen estava normal).
Gasometria:
PH: 7.24, PaO2: 104 mmHg,
PaCO2: 67 mmHg, HCO3: 20 mmol/l, SaO2:87%, com FiO2:80% e uma baixa relação
PaO2/FiO2: 130 mmHg e uma PEEP de 12 cmH2O.
Paciente apresenta febre de
39°C, leucopenia e radiografia de tórax com piora das imagens iniciais. O
ecocardiograma evidenciava função cardíaca normal.
Foi iniciado antibioticoterapia
e sedação profunda com Midazolam, Fentanil e Bloqueador neuromuscular e
realizada manobra de recrutamento alveolar (MRA) pela equipe de fisioterapia,
devido a piora da relação PaO2/FiO2: 100 mmHg.
A manobra de recrutamento
alveolar (MRA) foi realizada inicialmente em decúbito dorsal, com o paciente adequadamente
sedado, curarizado, em uso de sistema de aspiração fechado e hemodinamicamente
estável. A manobra utilizada foi por insuflação gradual associada à titulação
de PEEP; a insuflação gradual obtém um melhor efeito fisiológico quando
comparada a outras manobras, pois consegue atingir vias aéreas mais distais com
menor influência na hemodinâmica e menor expressão de mediadores inflamatórios.
Titular a PEEP após a manobra de recrutamento alveolar (MRA) permite a
manutenção dos efeitos benéficos do recrutamento alveolar, reduz a oferta de
oxigênio para o doente e minimiza as lesões por cisalhamento causada pela
abertura e fechamento cíclico dos alvéolos.
Paciente após manobra e
ajustes ventilatórios respondeu à técnica e todos tratamentos medicamentosos e após
dias conseguiu sem extubado.
A manobra de recrutamento
alveolar (MRA) foi realizada na posição supina, caso não houvesse uma resposta
satisfatória do paciente, poderia usar outro recurso, como a posição prona, outra
manobra de recrutamento, não foi necessária no caso.
Fonte:
https://doi.org/10.1590/S0100-39842002000100004
Questões para orientar a discussão
- O
que é Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)? - Existem diagnósticos quanto a critérios de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), quais são eles? E como se baseiam?
- No caso do paciente ele se enquadrava em qual critério de diagnóstico?
- Qual a indicação para a manobra de recrutamento alveolar (MRA)?
- E caso a manobra de recrutamento alveolar (MRA) não solucionasse o problema por que a posição prona seria indicada?
Respostas
- A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
representa um problema de saúde pública mundial, cursando, ainda hoje, com
significativas taxas de mortalidade. A SDRA pode ser descrita como uma
condição de insuficiência respiratória aguda decorrente de uma lesão, de
origem inflamatória, sobre a membrana alvéolo- capilar pulmonar, que
resultam em um aumento da permeabilidade vascular local com edema
intersticial onde o edema é substituído por
hiperplasia epitelial, fibrose e necrose celular, em resposta a fatores
diretos (aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão inalatória e
contusão pulmonar) e/ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite e
politransfusão) que causam lesão no parênquima. Essas condições causam uma série de alterações
clínicas, funcionais e radiológicas que compõem o quadro da SDRA e são
usadas para sua definição através de alguns critérios. - Em 1994, estes critérios foram então formalizados através de uma Conferência-Consenso Americano- -Europeu (AECC), que estabeleceu, a partir do grau de hipoxemia, dois estratos distintos de gravidade, conforme apresentados na tabela 1. Nos últimos 18 anos até as definições de Berlim, várias críticas sobrevieram sobre este Consenso, porque a estratégia ventilatória de base para que se fizesse o diagnóstico de SARA não era homogênea. Em 2012 foram publicadas as Definições de Berlim, que tiveram a intenção de atualizar os critérios de SARA, sendo propostas três classificações de gravidade, conforme expostas na tabela 2, que é aceita e usado até hoje.
Fonte: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial
coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–24 / Acute respiratory
distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526–33.
3. No caso descrito o paciente cumpria os critérios clínicos para o diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) grave, apresentando TC de tórax com infiltrado bilateral, maior à direita, por mecanismo direto (bronco-aspiração de vômito), quadro inflamatório que se iniciou 12h após internação e hipoxemia grave com PaO2/FiO2: 100 mmHg.
4. A ventilação mecânica (VM) tem evoluído
significativamente nos últimos anos e apesar disso a mortalidade em pacientes
com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) continua elevada. Na
tentativa de minimizar os prejuízos causados por esta síndrome, são propostas
estratégias de proteção pulmonar. A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é
uma estratégia que vem sendo utilizada na VM para pacientes com SDRA; há várias
formas de aplicação da manobra de recrutamento alveolar (MRA), mas basicamente
consiste na aplicação de altos níveis de pressão inspiratória com o objetivo de
expandir os alvéolos colapsados para aumentar a pressão parcial arterial de oxigênio
(PaO2), e na utilização de altos níveis de PEEP, necessários para a
manutenção do ganho atingido. Tem como objetivo melhorar as trocas gasosas
através do recrutamento máximo de unidades alveolares, proporcionando uma
ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar.
5. Após realização por vezes de tentativa
da manobra de recrutamento alveolar (MRA) sem sucesso a opção seria a posição
prona, lembrando que a posição prona pode ser a primeira escolha também, pois a
posição é uma manobra para combater a hipoxemia
nos pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).
Esta estratégia consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral, o que
deve resultar em distribuição mais uniforme do estresse e da tensão pulmonar,
melhora da relação ventilação/perfusão, da mecânica pulmonar e da parede
torácica, contribuindo para redução da duração da VM e da taxa de mortalidade
avaliada em um seguimento de 28 e 90 dias. Ela melhora da oxigenação em 70 a 80% dos pacientes com
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), devido à redistribuição da
ventilação alveolar e da perfusão. Diminuição do colapso alveolar com melhora
da complacência pulmonar, pois na posição prona a região dorsal não sofre a
ação do peso pulmonar, o que não ocorre na posição supina, em que a região
dorsal é a mais colapsada.
