HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente LAS, 16 anos, parda, solteira, estudante, moradora de zona rural, comparece ao consultório de ginecologia com a mãe devido à nunca ter menstruado. Relata que nunca apresentou fluxo menstrual, porém os caracteres sexuais secundários, como os pelos pubianos e axilares e o desenvolvimento das mamas já estão presentes. Quanto à história pregressa, nega cirurgias, internações e outras comorbidades associadas. No interrogatório dos diversos sistemas, nega qualquer alteração, e em relação ao sistema reprodutor, nega sexarca. Sobre o histórico familiar, a paciente possui mãe diabética tipo II, pai hipertenso e não tem irmãos. Nega vícios.
EXAME FÍSICO
• Geral: Corada, hidratada, eupneica, acianótica, afebril ao toque.
• Sinais vitais: FC: 72bpm; FR: 16irpm; PA: 120x75mmHg.
• Abdome: livre, sem massas pélvicas.
• Exame ginecológico: presença de caracteres sexuais secundários (estágio M4 e P4 de Tanner); ectoscopia vulvar normal. À exposição do introito vaginal: hímen íntegro. Não foi possível realizar a vaginometria.
EXAMES COMPLEMENTARES
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1.Qual a classificação da amenorreia apresentada pela paciente?
2.Como iniciar a propedêutica nestas pacientes?
3.Quais exames devem ser solicitados?
4.Como é realizado o tratamento?
DISCUSSÃO
A puberdade define-se como o período de transição entre a infância e a idade adulta, em que se obtém a maturação sexual completa. Neste período ocorrem importantes alterações físicas (desenvolvimento das características sexuais secundárias, aparecimento da menarca nas meninas, atingimento da altura adulta, e outros), psicológicas (que modelam a personalidade do sujeito) e psicossociais, adquirindo-se a capacidade reprodutora 1 .
A idade em que a puberdade se inicia é muito variável e, em condições normais, está influenciada por fatores genéticos, ambientais e metabólicos. A sua apresentação, precoce ou tardia, pode ser uma simples variação extrema da normalidade ou o reflexo de alguma das múltiplas patologias que podem condicionar o momento do seu aparecimento 1 .
A amenorreia é o nome dado à ausência ou cessação anômala do período menstrual. Ela pode ser primária ou secundária. A amenorreia primária ocorre quando nunca houve menstruação, podendo ainda ser dividida quanto à presença ou ausência dos caracteres sexuais secundários. Já a amenorreia secundária ocorrerá quando houver a cessação da menstruação, por um período de seis meses ou três ciclos menstruais consecutivos (em pacientes com ciclos regulares) após a menarca.
A amenorreia primária pode ser diagnosticada de duas formas distintas: 1. Quando já aos 14 anos, a paciente ainda não apresentou a menarca e nem suas características sexuais secundárias, tais como desenvolvimento mamário, pelos axilares e púbicos 2. Quando aos 16 anos, a paciente ainda não apresentou menarca, mas possui o desenvolvimento normal de suas características sexuais secundárias 1 , como foi apresentado no caso em questão.
As causas para amenorreia primária podem ser anatômicas ou hormonais. No primeiro caso pode haver a ausência parcial ou total do trato genital (trompas, útero e vagina) ou ainda um útero funcionante com obstrução à saída do fluxo menstrual, como na agenesia de colo, vagina (parcial ou total) ou nos septos vaginais transversos 3. No caso das alterações hormonais, o defeito pode ser cortical, hipotalâmico, hipofisário ou ainda ovariano (eixo Hipotalâmico-Hipofisário-Ovariano, ou H-H-O) 3 .
Dados da história e exame físico orientam para o diagnóstico 4 , como mostra o Quadro 1. A paciente relatada apresentava as características sexuais secundárias, o que indica que houve uma maturação adequada e harmoniosa do eixo gonadotrófico com os demais eventos que caracterizam a puberdade, e que esse eixo continua íntegro 4 . Isso direciona o raciocínio clínico para uma causa anatômica de amenorreia, onde, apesar da atividade hormonal, não há desenvolvimento endometrial ou o fluxo não se exterioriza. O exame físico pode reforçar esta hipótese identificando hímen imperfurado ou vagina curta, através da vaginometria. Se necessário, um ultrassom pélvico poderá completar a avaliação; apenas excepcionalmente será necessária a ressonância magnética em distorções mais complexas 3 . Para a paciente, foi solicitado a USG pélvica, que demonstrou a ausência do útero, associado à correta formação anatômica dos ovários. Esses achados são alterações sugestivas da Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH).
A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é uma condição incomum, com incidência de um para cada 4.000 – 5.000 nascimentos de meninas, sendo a segunda causa mais frequente de amenorreia primária, após as disgenesias gonadais 6 . É uma doença determinada durante o processo de embriogênese dos órgãos genitais femininos, que consiste na agenesia ou disgenesia da porção mülleriana da vagina e do útero.
As malformações uterinas são secundárias a falhas de desenvolvimento, reabsorção ou fusão dos ductos müllerianos. Por volta da sexta semana do desenvolvimento embrionário, uma invaginação do epitélio de revestimento celômico forma uma depressão que cria um sulco, cujas bordas se fundem para formar os canais laterais müllerianos (ou paramesonéfricos). Os canais müllerianos formam-se, inicialmente, no alto da parede dorsal da cavidade celômica e, progressivamente, crescem caudamente, entrando na pelve, onde pendem para o centro, fundindo-se medialmente. Mais adiante, o crescimento caudal leva esses canais fusionados ao contato com o seio urogenital. As porções não fusionadas transformam-se nas trompas uterinas e a porção caudal, no útero e na vagina. A porção superior da vagina é, portanto, considerada de origem mülleriana e a porção inferior, do seio urogenital. Todo o epitélio de revestimento (do útero e trompas) é originário do epitélio celômico. Devido a isso, as malformações uterinas são também denominadas malformações ou anomalias müllerianas 7 .
Portanto, essa síndrome é uma forma de agenesia mülleriana caracterizada por atresia vaginal, anomalias uterinas e tubárias, que podem incluir ausência ou hipoplasia dessas estruturas. As pacientes apresentam cariótipo 46XX e caracteres sexuais secundários normais, uma vez que os ovários estão presentes e funcionantes, porém não há menstruação 6 .
A síndrome se apresenta em três formas, classificadas segundo o acometimento de estruturas além do aparelho reprodutor. A síndrome típica, tipo I, é representada por alterações restritas ao sistema reprodutor. A segunda, tipo II, é uma síndrome atípica, na qual estão presentes assimetria no remanescente uterino e anomalia das tubas uterinas. Esta forma pode estar associada a doença ovariana, alterações renais, ósseas e otológicas congênitas. Um terceiro tipo, denominado MURCS, envolve hipoplasia ou aplasia uterovaginal, malformações renais, ósseas e cardíacas 6 .
A apresentação clínica típica é amenorreia primária, em adolescente com caracteres sexuais secundários compatíveis com a idade, sem sinais de virilização. Como pacientes portadoras dessa síndrome não apresentam sintomas durante a infância, elas são muitas vezes diagnosticadas tardiamente, entre os 15 e 18 anos, quando se queixam da ausência da menarca ou dispareunia devido ao encurtamento do canal vaginal, que pode impedir a penetração completa. Sendo assim, é de extrema importância a investigação com um exame físico e ginecológico minucioso, associado ao uso adequado de exames complementares , em meninas que se enquadrem nos critérios para amenorreia primária.
O exame ginecológico pode detectar ausência do canal vaginal ou encurtamento da vagina 6, como foi apresentado pela paciente. A realização de exames de imagem, como a ultrassonografia e a ressonância magnética, associados ou não à laparoscopia, é necessária para que se possa determinar as características anatômicas da síndrome e o grau de comprometimento das alterações. A ultrassonografia é o primeiro exame a ser solicitado, podendo revelar a ausência do útero entre a bexiga e o reto. O diagnóstico final é a associação dos achados nesses métodos com o cariótipo 6 .
A Síndrome de MRKH, por possuir alterações anatômicas importantes, leva à ansiedade e consequências psicológicas que alteram diretamente a qualidade de vida das pacientes, portanto seu tratamento não leva em consideração apenas as questões estruturais, e merece também uma abordagem multidisciplinar 6. Em estudos, a intervenção cognitivo comportamental demonstrou melhorar os sintomas psicológicos e, portanto, é essencial para o tratamento 10. O tratamento para as malformações anatômicas pode ser conservador ou cirúrgico, e tem como um dos objetivos, permitir às pacientes uma vida sexual normal 9 .
A forma conservadora inclui utilização de moldes que são inseridos no intróito vaginal, de maneira a realizar pressão intermitente sobre a cavidade rudimentar, o levando à distensão e alargamento do canal vaginal. O método descrito por Frank em 1938 é o mais consagrado, sendo considerado tratamento de primeira linha pela The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 10, pelo menor risco de complicações, baixo custo e lubrificação normal da mucosa vaginal. A realização periódica de relações sexuais é recomendada 8. Tal método deve ser realizado quando a paciente tenha maturidade e esteja disposta a realizá-lo efetivamente, tendo acompanhamento psicológico para persistir ao tratamento, que pode ser desconfortável e tem moderadas taxas de abandono 10.
A forma cirúrgica inclui inúmeras técnicas, que utilizam desde segmentos de pele, alças intestinais, segmentos colônicos, mucosa oral, membrana amniótica, látex – que induz neoangiogênese local – ou tecido vaginal autólogo in vitro, entre outros 10. As mais utilizadas são as técnicas de McIndoe-Bennister e Vecchietti. Formas cirúrgicas são preconizadas quando o tratamento conservador não tiver êxito, quando a paciente não se adaptar às técnicas conservadoras ou quando a paciente preferir forma cirúrgica. Dentre suas desvantagens estão a possibilidade de complicações – perfuração retal, fístulas com estruturas contíguas e estenose da neovagina, entre outras 11.
Ambas as formas – a depender da técnica utilizada e experiência do médico –, conservadora e cirúrgica, são eficientes em proporcionar realização de coito e satisfação sexual 12. Ao optar por manejo cirúrgico, a retirada de remanescentes uterinos pode evitar endometriose futura. As mulheres que desejam ter filhos devem ser orientadas às possibilidades, como o útero de substituição (conhecida como “barriga de aluguel”) e a reprodução assistida, uma vez que possuem ovários funcionantes e óvulos normais 6 , além da adoção.
Os diagnósticos diferenciais da Síndrome de MRKH irão abranger condições nas quais a paciente apresenta amenorreia primária associada à presença dos caracteres sexuais secundários femininos 8 . As principais patologias que podem se enquadrar nesses quesitos são: ausência congênita do útero e da vagina e a atresia vaginal isolada com Síndrome da Insensibilidade Androgênica (também conhecida como síndrome de Morris). A tabela 1 compara as características dessas patologias. O septo vaginal transverso e o hímen imperfurado também podem, inicialmente, entrar como diagnóstico diferencial, no entanto, são facilmente excluídos pelo exame físico, uma vez que nessas condições clínicas, a paciente apresenta a formação do útero e da cérvice.
Tabela 1. Comparação entre os diagnósticos diferenciais da Síndrome de MRKH.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADO/COMPETÊNCIAS
• Diferenciar os conceitos de amenorreia primária e secundária.
• Compreender a patogenia da Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH), bem como seu quadro clínico, diagnóstico e tratamento.
• Conhecer as alternativas de tratamento para a Síndrome de MRKH, pautadas pelas particularidades de cada paciente.
• Identificar os principais diagnósticos diferenciais para a patologia descrita.
PONTOS IMPORTANTES
• Devem ser investigadas para amenorreia primária, as meninas com 14 anos, sem menarca, associada à ausência de telarca e pubarca; e as pacientes com 16 anos ou mais, sem menarca, na presença de caracteres sexuais.
• A origem da doença pode ser anatômica ou hormonal (eixo Hipotálamo- -Hipófise-Ovário).
• Na presença de caracteres sexuais secundários, deve-se suspeitar de alteração anatômica e complementar diagnóstico com exame de imagem da pelve.
