Apresentação do Caso Clínico
Introdução
A.S.C, feminino, 73 anos, procedente e residente
em Sobral-CE, branca, casada, aposentada, católica, ensino médio completo.A
paciente procura atendimento médico na Santa Casa de Misericórdia de Sobral com
queixa de “dor nas costas” há cerca de um mês.
A paciente relata que há cerca de um mês, após
esforço para levantar uma caixa pesada, apresentou dor aguda, intensa (8 na
EVA), sem irradiação, com piora aos movimentos, na região de vértebras
torácicas inferiores, T10 a T12. Na ocasião, não procurou atendimento médico,
automedicando-se com dipirona (500 mg duas vezes ao dia) e repouso por uma
semana, obtendo melhora parcial do sintoma. Relata que continuou a sentir dor
de intensidade moderada (5 na EVA), astenia, mialgia e dificuldade para
deambular por exacerbação da dor ao se movimentar, decidindo buscar ajuda
médica.
Antecedentes: Hipertensão arterial sistêmica e diabetes
mellitus compensados há 6 anos. Nega histórico de cirurgias prévias e alergias.
Fratura de rádio
distal há 10 anos. Medicamentos em uso: Captopril,
Hidroclorotiazida e Metformina. Menarca aos 14 anos; menopausa aos 53 anos (na
época não fez terapia de reposição hormonal). Pai falecido aos 70 anos por IAM
há 30 anos e mãe falecida aos 65 por complicações de CA de mama, tinha
diagnóstico de osteoporose. Duas filha saudáveis. Sedentária; alimentação sem
consumo de carne vermelha, mas consome peixe e frango e pequenas quantidades de
leite e derivados, consome café e chá preto todos os dias. Tabagista durante 10
anos (carga tabágica de 10 maços/ano), parou há 15 anos. Nega etilismo.
Ao
Exame Físico:
Bom estado geral, normocorada, afebril,
anictérica, acianótica, hidratada, eupneica, orientada em tempo e espaço.
Sinais vitais: FC 80 bpm, FR 18 irpm, Tax 37°C,
PA 130×80 mmHg, em decúbito e sentada, no membro superior direito.
Medidas antropométricas: Peso = 63 kg; Alt.=
1,60 m; IMC = 24,61 kg/m² (eutrófico).
Cabeça e pescoço: sem alterações
Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular
universalmente audível, sem ruídos adventícios.
Sistema nervoso: sem alterações
Sistema cardiovascular: Ritmo cardíaco regular,
bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Sistema osteomuscular: dor pela digitopressão na
região de vértebras torácicas T10 a T12, presença de cifose torácica.
Com base na história clínica e no exame físico dessa paciente, e com a hipótese principal de osteoporose com fratura vertebral, solicita-se os seguintes exames:
Hemograma completo: sem alterações
Velocidade de hemossedimentação (VHS): normal
TSH: 2,55 mU/L (0,3 – 4,0 um/L)
Albumina, Creatinina, Ureia, Enzimas hepáticas
normais
Cálcio sérico: 7,7 mg/dL (8,5-10,2 mg/dL)
Fósforo sérico: 1,9 mg/dL (2,5 e 4,5 mg/dL)
Calciúria de 24 h: 85 mg/24h (100,0 a 300,0
mg/24h)
Fosfatase alcalina: 37 U/L (46 a 120 U/L)
25(OH) vitamina D: 12 ng/mlL (<20 ng/mL
deficiência; 20 – 29 ng/mL insuficiência; 30 – 100 ng/mL suficiência)
Radiografia de coluna torácica e lombar: Em T10
há colapso do corpo vertebral e os pedículos apresentam-se íntegros,
observados na incidência em anteroposterior.
Densitometria óssea: T-score -2,3 (osteoporose
grave).
Após a avaliação
do quadro, a paciente foi diagnosticada com osteoporose primária, a equipe
optou pelo uso de um bifosfonado oral, dando início ao tratamento
farmacológico. Além disso, a suplementação de Vitamina D foi prescrita [800
UI/dia]. Em relação a fratura vertebral, o tratamento conservador foi indicado,
uma vez que se tratava de uma fratura de compressão. Esse consistia em terapia
analgésica, acompanhamento fisioterápico, além de compressas quentes, se
necessário. Foi orientada a paciente que voltasse a caminhar, evitando
hiperflexão das costas e levantamento de cargas pesadas. Foi instituída uma
dieta rica em cálcio, além da orientação de exposição solar em horários
adequados.
Questões para orientar a discussão
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Quais os fatores de risco para
osteoporose? - Como explicar a fratura da
paciente e seus sintomas? - Qual a importância dos exames
complementares nesse caso? - Quais os diagnósticos diferenciais?
- Quais tratamentos podem ser indicados?
Respostas
1.
Qual o diagnóstico mais provável?
A principal hipótese diagnóstica após anamnese,
exame físico e exames complementares é de osteoporose primária. Osteoporose é
um distúrbio esquelético crônico e progressivo, de origem multifatorial, que
acomete principalmente pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, geralmente
após a menopausa. É caracterizada por uma redução da massa óssea com alterações
na microarquitetura do tecido ósseo e consequente redução da resistência óssea
e aumento da suscetibilidade a fraturas. A osteoporose é uma doença geralmente
assintomática, sendo diagnosticada por exames de rotina ou fraturas ósseas,
comumente vértebras, punho e região proximal do fémur.
O que chama atenção na história da paciente para
afirmar o diagnóstico:
- Idade da paciente, 73 anos: A partir dos 35 anos
de idade, perde-se cerca de 0,3 a 0,5% de massa óssea por ano, tanto em homens
quanto em mulheres, podendo ser 10 vezes maior após a menopausa. Assim, o
próprio processo fisiológico de envelhecimento diminui a massa óssea e é fator
de risco para osteoporose e para fraturas. - Mulher pós menopausa: Sabe-se que sexo feminino
é fator de risco para osteoporose principalmente por tamanho do esqueleto em
comparação ao sexo masculino; ademais, a queda hormonal que ocorre após a
menopausa nas mulheres tem grande impacto no metabolismo ósseo, uma vez que o
estrogênio mantem a atividade de osteoclastos e osteoblastos equilibrada,
inibindo o remodelamento ósseo. - Branca: Menor formação de massa óssea na
adolescência, maior prevalência de osteoporose e de fraturas é observado em
mulheres asiáticas e caucasianas. - História familiar materna de osteoporose:
Fatores genéticos são responsáveis por 85% da variância interpessoal da
densidade mineral óssea, sendo uma história materna de osteoporose e/ou fratura
um fator de risco maior. - Sedentarismo também é fator de risco para a
doença. - Tabagista: Por mecanismos ainda não totalmente
elucidados, sabe-se que os fumantes têm de 10 a 30% menos conteúdo mineral
ósseo do que os não fumantes. - Consumo de café e chá preto atrapalham a absorção
de cálcio.
2. Quais os fatores de risco para osteoporose?
3. Como explicar a fratura da paciente e seus sintomas?
A osteoporose é geralmente uma doença
assintomática; quando apresenta sintoma, o início da sintomatologia é a
fratura, sendo as fraturas vertebrais as manifestações clínicas mais comuns.
Apesar de mais comuns, as fraturas vertebrais são mais difíceis de serem
diagnosticadas, pois dois terços são assintomáticas e somente um terço se
manifesta como dor nas costas, perda de peso, cifose e/ou limitação das
atividades por alterações posturais. É importante observar que as chamadas
fraturas por fragilidade podem ocorrer por mínimos traumas, como ao inclinar-se
para frente para pegar um objeto, levantar um peso maior, tossir, sentar-se
abruptamente ou até pequenas quedas, e já definem diagnóstico de osteoporose
estabelecida, independente da densidade mineral óssea. A dor da paciente é
então decorrente da fratura vertebral sofrida, sendo de forte intensidade, sem
irradiação, com piora aos movimentos, permanecendo por 6 a 8 semanas e
evidenciada pela digitopressão da área comprometida. Nesse caso, o uso de
anti-inflamatório não esteroide é insuficiente para alívio da dor, mas diminui
a intensidade dela, o que prolonga o tempo até busca por assistência médica. A
paciente relata ainda astenia, mialgia e dificuldade para deambular por
exacerbação da dor em decorrência da fratura não tratada e do processo de
inflamação que se desenvolve na região.
4.
Qual a importância dos exames complementares nesse caso?
Com uma história clínica sugestiva de vários
fatores risco para osteoporose e de fratura por fragilidade, o próximo passo
são os exames complementares. A solicitação de exames laboratoriais busca
estabelecer se há presença de fatores secundários determinantes da perda de
massa óssea, mesmo na ausência de sinais e sintomas clínicos, assim,
solicita-se hemograma completo; velocidade de hemossedimentação (VHS) para
provas inflamatórias; Albumina, Creatinina, Ureia, Enzimas hepáticas para
determinar função renal e hepática; TSH para determinar função tireoidiana;
cálcio sérico, fosfatase alcalina, fósforo sérico e calciúria de 24 h para
determinar o perfil do cálcio no organismo; vitamina D, tanto por seu valor
isolado quanto porque ela é responsável pela absorção de cálcio e fósforo no
intestino delgado. A radiografia de coluna torácica e lombar foi solicitada por
suspeita de fratura vertebral pela história e exame físico. Foi solicitado
ainda exame de Densitometria Óssea, exame que pesquisa a densidade mineral
óssea do paciente e a compara com aquela esperada para sua idade e sexo; é
também o exame no qual se baseia o diagnóstico de osteoporose pela OMS. Com os
resultados obtidos, percebe-se deficiência de vitamina D, perfil do cálcio
diminuído no organismo, densitometria com diagnóstico de osteoporose e ainda
radiografia confirmatória de fratura.
5.
Quais os diagnósticos diferenciais?
●
Osteomalácia
A osteomalácia é causada por deficiência de mineralização
causados por baixos de Vitamina D. A paciente em questão apresentava níveis
laboratoriais baixos.
●
Mieloma múltiplo
O mieloma pode aumentar fatores tumorais
estimulantes dos osteoclastos, resultando em aumento da sua atividade e perda
de massa óssea; A maioria das pessoas com mieloma múltiplo tem acima de 65 anos
de idade.
●
Doença celíaca
A doença celíaca causa diminuição da
absorção de Cálcio e Vitamina D, tendo impacto direto sobre a massa óssea.
- Abuso físico
A violência contra a população idosa é
silenciosa e subnotificada, fraturas em locais suspeitos devem alertar ao
profissional uma investigação minuciosa do contexto social no qual o paciente
está inserido.
6.
Quais os tratamentos indicados?
O tratamento da osteoporose deve ser avaliado
individualmente para cada paciente e inclui medidas farmacológicas e não
farmacológicas.
Medidas Não farmacológicas:
- Dieta rica em cálcio e vitamina D
- Exposição solar nos horários recomendados
- Indicar prática de exercícios físicos de
resistência, se possível e sempre com supervisão de profissionais da área - Cessação de etilismo e tabagismo
- Orientar medidas para diminuir risco de quedas e
fraturas
Medidas Farmacológicas:
O tratamento farmacológico da osteoporose tem
como última finalidade aumentar a massa óssea do paciente e diminuir o risco de
fraturas. Resumidamente, o tratamento é indicado para pessoas com risco de
fraturas osteoporóticas em conjunto com baixa massa óssea, maiores fatores de
risco clínico e/ou marcadores ósseos elevados. São eles:
Suplementação de cálcio: Carbonato de Cálcio ou
Citrato de Cálcio; 1000 mg/dia VO se uso de terapia hormonal (TH); 1500 mg/dia
VO para quem não faz TH.
Suplementação de vitamina D: 400 – 800 UI/dia VO
Bifosfonatos: agentes antirreabsortivos, inibem
ação dos osteoclastos. Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zolendronato
Terapia hormonal com estrogênio: age inibindo a
reabsorção óssea e na prevenção de perda de massa óssea em mulheres na
menopausa recente, deve ser usado com cautela em mulheres pós-menopausa.
Raloxifeno: é um modulador seletivo dos
receptores de estrogênio, usado para prevenção e tratamento da osteoporose
pós-menopausa; 60 mg/dia VO.
Calcitonina: Age sobre os osteoclastos, inibindo
a reabsorção óssea, é utilizada nos pacientes fraturados para diminuição dos
níveis de dor, pois libera endorfinas; 100-200 UI/dia nasal ou SC.
Teriparatida: possui um mecanismo de ação
diferente, atua estimulando a formação óssea pelos osteoblastos. Sua indicação
é restrita a casos mais graves e refratários a outros medicamentos, pois tem
alto custo financeiro; 20 mg/dia SC por até 18 meses
Ranelato de Estrôncio: estimula osteoblastos e diminui função dos osteoclastos, pode ser usado em mulheres pós menopausa; 2g/diaVO
Autores, revisores e orientadores
- Área: Geriatria, Endocrinologia
- Autores: Amanda Beatriz Sobreira de Carvalho e Débora Fontenele Alves
- Revisor: Gustavo Pessoa Pinto
- Orientador(a): Dr. Hiroki Shinkai
- Liga: Academia de Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES)
