Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 39
anos, branco, caseiro em sítio privado, procedente e residente de Alagoinhas,
Bahia, foi levado ao serviço acompanhado do seu patrão, dono da propriedade em
que trabalha, o qual lhe encontrou inconsciente há 4 horas atrás, próximo a um
cantil com substância desconhecida. Acompanhante negou mudança de comportamento
habitual. Refere histórico de Diabetes mellitus em uso de Metformina e negou
hipertensão, alergias e outras doenças.
Ao exame físico, o paciente se
encontrava sonolento, com ataxia, fala arrastada, glasgow 13, afebril (36,5ºC),
hipotenso (90×60 mmHg), eupneico (18 irpm) porém apresentando longas incursões,
taquicárdico (110 bpm), saturando a 98% e glicemia ocasional de 119 mg/dL,
acianótico, anictérico, hidratado. Apresentava-se ainda normosecretivo, com
pupilas isocóricas e fotorreagentes, mucosas conjuntivais úmidas, cavidade
bucal e orofaringe sem alterações, ausência de linfonodos palpáveis, sem
alterações de campo visual e na fundoscopia. Extremidades tróficas e bem
perfundidas. Sem alterações na ausculta cardíaca e pulmonar e no exame do
abdome em um primeiro momento.
Após a estabilização do paciente,
a gasometria arterial revelou uma acidose metabólica e se apresentou da seguinte
forma:
O ECG apresentou um prolongamento
em intervalo QT, hemograma e leucograma sem nenhuma alteração relevante, função
renal com creatinina sérica de 3,98 mg/dL, uréia sérica de 86,43 mg/dL, cálcio
sérico de 4,2 mg/dL e potássio de 5,2 mmol/L. Depois de realizado o cálculo
adequado o gap osmolar foi de 21 mOsm/kg. O exame de urina não apresentou
oxalato de cálcio.
O quadro de depressão do SNC
associado a acidose de origem metabólica com intervalo aniônico, ausência de
anisocoria, de hipo ou hipersecretividade e de alteração glicêmica restringe os
possíveis diagnósticos a cetoacidose alcoólica e intoxicação aguda por
etilenoglicol. Frente a isso foi realizada a dosagem de cetonas séricas que
retornou normal. Devido a ausência de testes para detecção de etilenoglicol e
seus metabólitos séricos, foi realizada a dosagem de B-hidroxibutirato sérico
que também retornou com níveis normais, o que descarta o possível diagnóstico
de cetoacidose alcoólica.
Com a principal suspeita de intoxicação por etilenoglicol o paciente mantém a
taquicardia e evolui para um quadro de taquipnéia, dor lombar e logo em seguida
convulsão. As convulsões foram tratadas com benzodiazepínicos e foi solicitado
um TC de crânio que não demonstrou alterações. Para atenuar a hipocalcemia e os
eventos cardiovasculares associados foi realizada a reposição de cálcio.
Iniciou-se a correção da acidose
metabólica com bicarbonato de sódio IV, deu-se início a hemodiálise e ao
tratamento da intoxicação diretamente com o etanol como antídoto. Foi feita uma
dose de ataque de 0,15 mL/kg de etanol absoluto IV em 1 hora, diluído em soro
glicosado 5% para uma concentração de 10% de etanol. Como o paciente se
encontra em hemodiálise, manteve-se uma dose de manutenção de 0,40 mL/kg/h de
etanol absoluto IV em bomba de infusão. Ainda, foi administrada 100 mg de
tiamina e piridoxina, diluídas a 10% em SF 0,9% IV de 6 em 6 horas, visando o
aumento do metabolismo para cetoadipato e glicina, os quais possuem uma menor
toxicidade quando comparados com os outros metabólitos do etilenoglicol e como
protetores do SNC.
Questões para orientar a discussão
1. O que é a
intoxicação por etilenoglicol?
2. Qual a
fisiopatologia dessa intoxicação?
3. Quais os
diagnósticos diferenciais importantes?
4. Qual o
tratamento?
5. Qual o prognóstico?
Respostas
1. Oetilenoglicol é uma
substância usada como anticongelante ou solvente industrial. Ela possui um
sabor doce e pode ser consumido tanto acidentalmente por crianças e adultos,
quanto intencionalmente por adultos em uma tentativa de arranjar um substituo
para o álcool. Por mais que os casos notificados não sejam tão frequentes, os
casos relativos ao vazamento dessa substância em uma produção de cervejas em
Minas Gerais no início de 2020 nos mostra como podem ser graves os casos desse
tipo de intoxicação.
Na intoxicação por etilenoglicol
teremos efeitos tóxicos causados diretamente pela própria substância, porém as
complicações surgem principalmente a partir do acúmulo de metabólitos
resultantes da oxidação do composto. A metabolização desse álcool acaba sendo,
portanto, responsável por uma acidose metabólica potencialmente fatal e pela
chamada “síndrome nefroneural”.
2. O etilenoglicol é absorvido
pela mucosa gástrica e metabolizado no fígado pela enzima Álcool Desidrogenase
em Glicoaldeído, que por sua vez sofre oxidação pela enzima Aldeído
Desidrogenase formando o ácido glicólico, que pode ser metabolizado ainda em
ácido glioxílico e oxalato. O ácido glicólico gera primariamente a acidose com
intervalo aniônico, e os oxalatos precipitam em oxalatos de cálcio, que formam
cristais insolúveis e se depositam a nível renal, sendo responsáveis pelo
componente nefrotóxico da síndrome e contribuem para uma hipocalcemia.
A intoxicação por etilenoglicol
vem sendo dividida em 3 estágios, sendo o primeiro o neurológico (0,5 até 12
horas), o segundo o cardiopulmonar (12 até 36 horas) e o terceiro o renal (24
até 72 horas). É importante ressaltar que não é sempre que o paciente vai
desenvolver todos os estágios ou respeitar os limites de tempo de cada fase.
Em relação aos efeitos no SNC, a
ação direta do etilenoglicol em pequenas doses, assim como o etanol, causa um
estado inicial de euforia, seguida de sonolência, fala arrastada e ataxia. Já
em altas doses esse composto pode levar o paciente a um coma. Com o decorrer do
processo de intoxicação, a depressão do SNC é resultado principalmente do
acúmulo do ácido glicólico. Os efeitos tóxicos no SNC, assim como a
hipocalcemia, podem contribuir para o aparecimento das convulsões. Ainda, há
relatos de paralisia bilateral dos nervos faciais além de disfunção dos pares
de nervos cranianos II, V, VIII, IX e XII, as quais se caracterizam como
achados tardios, sendo reportados depois de duas semanas da ingestão do
etilenoglicol. A etiologia dessas paralisias sugerem que os culpados sejam a
deposição de oxalato de cálcio ou disfunções na piridoxina relacionadas ao
etilenoglicol.
No sistema cardiovascular, os
sintomas comuns são a taquicardia, hipertensão e acidose metabólica com
taquipnéia compensatória, respiração de Kussmaul e falha cardíaca congestiva.
Acredita-se que a acidose e a hipocalcemia sejam os responsáveis pela disritmia
e depressão miocárdica que podem vir aparecer nesses casos.
Por fim, em relação a toxicidade
renal, são relatados lesões relacionadas ao acúmulo de cristais de oxalato de
cálcio, já que mesmo a ingestão de uma pequena quantidade de etilenoglicol pode
acabar formando esses cristais. O fato de que a necrose renal pode vir a
acontecer quando ainda há uma pequena deposição de oxalato de cálcio, sugere
que os metabólitos do etilenoglicol também contribuem com esses efeitos
citotóxicos. A lesão renal aguda, dessa forma, pode ser caracterizada por
necrose tubular, hematúria, proteinúria, dor em flanco, oligúria, anúria e
falência renal.
3. Por se tratar de um paciente
diabético em uso de hipoglicemiante oral, a cetoacidose diabética e uma
intoxicação por uso de hipoglicemiantes precisam ser esclarecidas, sendo que a
primeira cursa com hiperglicemia obrigatoriamente e a segunda com hipoglicemia
grave.
A cetoacidose alcoólica,
principalmente em pacientes com histórico de etilismo crônico, pode servir como
diagnóstico diferencial, e se confundiria fácil com o caso por apresentar a
mesma acidose com intervalo aniônico. Nestes casos, deve-se dosar cetonas
séricas e na urina, porém a ausência de elevações dos níveis cetônicos não
descarta a cetoacidose alcoólica, sendo necessária a dosagem de
B-hidroxibutirato que obrigatoriamente estará elevado nesses pacientes.
A intoxicação por outros alcoóis
também deve ser considerada e nesse contexto fazem parte das principais
hipóteses de diagnóstico diferencial o etanol e o metanol. Nos pacientes
intoxicados por etanol, o odor característico do aldeído pode ser um fator
marcante na diferenciação, sendo em alguns casos necessário ainda a dosagem de
etanol sérico disponível na maioria dos serviços. A intoxicação por metanol,
por sua vez, demanda a necessidade de avaliação de sintomas visuais e de exame
de fundo de olho, sendo muito comum nesses casos a ocorrência de visão
embaçada, hiperemia do disco óptico e papiledema. Em alguns casos, o TC de
crânio pode revelar necrose de putamen e hemorragia em casos mais graves ou com
atraso da conduta terapêutica.
4. De início, para o tratamento
da intoxicação por etilenoglicol, deve haver a estabilização do indivíduo, pois
o paciente grave pode apresentar uma condição crítica. É importante iniciar
pelo manejo das vias aéreas nopaciente com nível de consciência diminuído,
sendo necessário avaliar a necessidade de intubação endotraqueal, ventilação e
a oxigenação. É importante monitorar os sinais vitais, manter acesso venoso
calibroso, além de promover uma hidratação adequada.
A correção da acidose metabólica
precisa ser iniciada nessa etapa inicial de suporte, sendo feita com
bicarbonato de sódio IV se o pH sanguíneo < 7,30 e a intensidade da correção
varia de acordo com a gravidade da acidose. Ainda, a hipocalcemia profunda deve
ser manejada com a reposição de cálcio empiricamente, e na presença de
convulsões deve-se inicialmente tratar com benzodiazepínicos, sendo os
barbitúricos a segunda linha para essa terapia.
Posteriormente, em relação a
descontaminação, não há indicação para lavagem gástrica e uso de carvão
ativado. No entanto, o esvaziamento gástrico deve ser considerado em casos de
ingestão recente de grandes volumes.
Por fim, após a efetivação das
medidas iniciais, deve-se trabalhar voltado para a inibição do metabolismo.
Atualmente usa-se 2 antídotos, ambos vão agir inibindo a enzima
álcool-desidrogenase que converteria o etilenoglicolem metabólitos tóxicos. Um
deles é o Fomepizol, em que a dose de ataque deve ser de 15 mg/kg, diluída em
100 ml de SF 0,9%, infundida IV por 30 minutos. Em seguida, administra-se a
dose de manutenção com 4 doses de 10 mg/kg a cada 12 horas. Se necessário,
utilizar dose adicional de 15 mg/kg, diluída em 100 ml de SF 0,9% a cada 12
horas, por via IV até que a concentração sérica de etilenoglicol seja < 20
mg/dL. O segundo antídoto é o Etanol, disponível e utilizado rotineiramente no
Brasil, que age como um substrato competitivo da álcool-desidrogenase. Deve ser
administrado com o objetivo de manter a concentração sérica de 100 a 150 mg/dL,
sendo essa a concentração que satura a enzima. Para manter a concentração
sérica no nível desejado é feito uma dose de ataque com 0,8 g/KG ou 0,16 mL/Kg
de etanol absoluto (100%) por via IV em 1 hora, diluída em SG 5% para uma
solução a 10% de etanol. Segue-se com a dose de manutenção, 130 mg/kg/h ou 0,16
ml/kg de etanol absoluto por via IV em bomba de infusão. Ainda, as doses devem
ser ajustadas em casos de pacientes etilistas crônicos ou em hemodiálise. Outra
via alternativa à IV é a VO na forma de bebida alcoólica diluída a 20% em água
ou suco. Essa terapia deve ser mantida até que a concentração de etilenoglicol
esteja < 20 mg/dL.
É relevante salientar o uso de
tiamina e piridoxina a fim de aumentar o metabolismo do etilenoglicol
transformando em cetoadipato e glicina, que vão ser menos tóxicos e que atuam
ainda como protetores do SNC. A administração é feita na dose de 100 mg de
cada, diluídas a 10% SF 0,9% via IV de 6/6 horas.
5. Pacientes que conseguem
diagnóstico e tratamento imediato conseguem se recuperar. No entanto, pode
ocorrer aumento da morbimortalidade se não houver diagnóstico e tratamento em
tempo hábil. O acompanhamento da insuficiência renal, principalmente nos casos
de pacientes que foram submetidos a hemodiálise, deve ser continuada após a
alta. A falência renal aguda pode ser reversível sendo necessária hemodiálise
por um maior período, que pode se estender por semanas e em alguns casos, por
meses.
