HISTÓRIA CLÍNICA
M.E.C.S, feminino, 2 anos e 10 meses, 15kg, natural e procedente de cidade de grande porte, em tratamento de leucemia linfoide aguda tipo B, sem marcadores de gravidade. Paciente granulocitopênica, com cateter central para quimioterapia. Apresentando picos febris há 20 dias, queda do estado geral, turvação da urina há 2 dias, apesar do uso de antibiótico de amplo espectro.
EXAME FÍSICO
Razoável estado geral, descorada (1+/4+), hidratada, eupneica, acianótica, anictérica, febril, boa perfusão periférica.
FC: 100 bpm; FR: 18 ipm; PA: 86×58 mmHg; Tax: 36,7 o C.
Sem achados dignos de nota em orelhas, nariz e cavidade oral. Ausência de linfonodomegalias palpáveis
Ativa, reativa, sem déficits.
Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios, sem desconforto respiratório.
Precórdio calmo, em posição anatômica, bulhas rítmicas normofonética em 2 tempos sem sopros.
Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, normotimpânico, indolor a apalpação, fígado a cerca de 5cm do rebordo costal direito, baço a cerca de 1cm da do rebordo costal direito. Massa palpável em flanco esquerdo.
Extremidades aquecidas, boa perfusão periférica, tempo de enchimento capilar < 3s, com edema periférico (1+/4+), pulsos presentes nos 4 membros, simétricos e com boa amplitude. Presença de onicomicose em pé esquerdo.
Sem alterações.
EXAMES COMPLEMENTARES
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual o provável diagnóstico? Por que apresenta febre?
2. Quais os exames complementares necessários para o diagnóstico?
3. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
DISCUSSÃO
Após 21 dias de antibioticoterapia, com persistência da febre e as condições do exame de urina, foi realizada uma tomografia para investigação (Figura 1) e pesquisa para fungo positivo na urina.
Figura 1. Tomografia da Pelve – O achado na tomografia evidenciou presença de área de infartos renais bilaterais, maiores e mais numerosos à esquerda com múltiplos abscessos (principalmente no rim esquerdo).
Não houve regressão das lesões após 60 dias de anfotericina B IV, então foi realizada uma punção aspirativa e biopsia (Figura 2) que mostrou presença de granulomatose com pseudohifas.
Figura 2. Biópsia renal – Hifas e Esporos de Candida sp. coradas pelo método de PAS.
Para diagnóstico complementar foi realizado o ultrassonografia com Doppler para avaliação da perfusão renal o qual revelou áreas avascularizadas no rim esquerdo, podendo corresponder a áreas de necrose descritas na tomografia computadorizada. Também foi realizada a cintilografia renal com DMSA que evidenciou área de hipocaptação difusa em rim esquerdo. Na literatura, pacientes com neoplasias malignas hematológicas são acometidos por infecção fúngica em 40%, e a mortalidade atinge 60% neste grupo. Os agentes predominantes são Candida sp. e Aspergillus sp. 1
Essa alta suscetibilidade a infecções oportunistas sistêmicas é consequência da própria doença em que a hiperproliferação clonal de percussores hematopoéticos culmina pelo predomínio de células jovens e perda da capacidade de diferenciação em células maduras;2,3 da ação dos quimioterápicos nos tecidos com células de alta taxa de proliferação, como a medula óssea e mucosites;3 da presença de cateteres centrais que predispõe a ocorrência de infecções sistêmicas;2,4 de alterações fisiológicas da imunidade de pacientes pediátricos.3
Pela característica da circulação renal e a associação de todos os fatores citados, a paciente foi acometida por infecção fúngica sistêmica, consequentemente, a formação de abcessos renais e evolução para granulomas.
A inflamação granulomatosa é um padrão distinto de reação inflamatória crônica caracterizada pelo acumulo focal de macrófagos ativados, que geralmente desenvolvem uma aparência epitelióide (semelhante ao epitélio). Ela ocorre em um número limitado de condições imunológicamente mediadas, infecciosas, e algumas não infecciosas. Sua gênese esta intimamente relacionada com as reações imunológicas.4
Granuloma é um foco de inflamação crônica microscópicamente consiste de agregados de macrófagos transformados em células semelhantes a células epiteliais cercadas por um colar de leucócitos mononucleares, especialmente linfócitos e, ocasionalmente plasmócitos. Nos cortes corados por hematoxilina e eosina, as células epitelióides apresentam um citoplasma granular rosa-pálido com perda dos limites celulares, geralmente parecendo que se fundem umas com as outras. O núcleo é menos denso do que os dos linfócitos, oval ou alongados, e a membrana nuclear pode apresentar dobras.
Os granulomas mais velhos desenvolvem uma capsula de fibroblastos e tecido conjuntivo. Frequentemente as células epitelióides se fundem para formar células gigantes na periferia, ou, no centro do granuloma.4
Existem dois tipos de granulomas: o granuloma de corpo estranho e o granuloma imune.
O granuloma imune, no qual podemos visualizar neste caso, são causados por partículas insolúveis, microrganismos, que são capazes de induzir uma resposta imunológica celular. Os macrófagos englobam o material estranho, processam e apresentam parte dele aos linfócitos T, ativando-os. As células T reagem produzindo citocinas, como a IL-2, que ativam outras células T, perpetuando a resposta, e do IFN-gama, que é importante na ativação dos macrófagos e na sua transformação para células epitelióides e células gigantes multinucleadas.4 Com tudo, após a não regressão do granuloma, foi necessário a nefrectomia do rim esquerdo da paciente (Figura 3).
Figura 3. Rim Esquerdo após nefrectomia.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADOS / COMPETÊNCIA
Em pacientes críticos com múltiplos acessos venosos, manter vigilância infecciosa, cuidados locais dos cateteres e manter somente cateteres necessários.
PONTOS IMPORTANTES
Nos pacientes imunossuprimidos ou críticos, a observação atenta de parâmetros clínicos é de vital importância, pois os sinais sutis são indicadores de agravo infeccioso mesmo antes de alterações laboratoriais. Sempre manter atento aos agentes oportunistas.
