HISTÓRIA CLÍNICA
Masculino, 51 anos, pardo, agricultor, casado, natural e procedente de cidade do interiror do nordeste brasileiro, católico. Paciente refere hematêmese associada à melena. Nega constipação, icterícia, náuseas e vômitos. Refere de antecedente epidemiológico banho em rios com caramujos.
EXAME FÍSICO
Estado geral regular, hipocorado (2+/4+), sonolento, eupnéico, hidratado, acianótico, afebril ao toque, anictérico.
FC: 74 bpm, FR: 16 ipm; PA: 110/70 mmHg; Tax: 36,5 o C.
Sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral. Ausência de linfonodomegalias palpáveis.
Glasgow: 15. Pares cranianos sem alterações.
Ginecomastia. Murmúrio vesicular presente em todo campo pulmonar sem ruídos adventícios.
Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Flácido, ruídos hidroaéreos presente e normoativos. Traube ocupado. Ausência de hepatomegalia.
Ausência de flapping e de edema em membros inferiores. Rarefação de pelos em membros inferiores.
Ausência de artrite.
EXAMES COMPLEMENTARES
Endoscopia digestiva alta
• Varizes esofágicas de médio e grosso calibre.
• Múltiplas úlceras bulboduodenais.
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Em qual fase da doença encontra-se o paciente?
3. Os exames de imagem são necessários para o diagnóstico da doença?
4. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
DISCUSSÃO
O caso em questão é referente a um paciente que apresenta esquistossomose mansônica (EM), uma doença parasitária causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni. 1
Clinicamente, as manifestações da doença variam de acordo com sua fase da evolução. A fase aguda da doença pode ser tanto assintomática como sintomática, sendo essa representada pela dermatite cercariana, caracterizada pela formação de um exantema maculo-papular pruriginoso dois a três dias após a invasão do parasita, e pela febre de Katayama, que se instala de quatro a oito semanas após a invasão cutânea, caracterizando-se por febre, linfadenopatia generalizada, hepatomegalia e eosinofilia significativa.2
O paciente em questão apresenta quadro compatível com a fase crônica da doença, na qual as principais manifestações clínicas são dor abdominal em cólica, diarreia sanguinolenta, anemia, hepatoesplenomegalia, hipertensão portal e varizes esofágicas com sangramento. O quadro clínico varia desde a ausência de alterações hemodinâmicas acentuadas até formas clínicas severas com hipertensão portal, hipertensão pulmonar, glomerulopatias, forma pseudoneoplásica, neuroesquistossomose, forma panvisceral e outras associações mórbidas.2
A principal complicação da EM é a hipertensão portal, que, nos casos avançados, se caracteriza por hemorragia, ascite, edema e insuficiência hepática severa. Nesses casos, o prognóstico é, quase sempre, o óbito, visto que, apesar do tratamento, a fibrose e a cirrose que acontecem em torno do granuloma são irreversíveis.3
Uma análise minuciosa da história do paciente é necessária para o diagnóstico, pois é através dela que se poderá reconhecer fatores de risco, como exposição à água ou a alimentos potencialmente contaminados, banhos em lagoas com caramujos, viagens a áreas endêmicas, entre outros. O paciente em questão apresenta um fator de risco positivo para a doença. A ocorrência de sinais e sintomas compatíveis com as formas agudas da infecção, em associação a achados do exame físico, são elementos essenciais para o diagnóstico presuntivo da EM.3
Diante da suspeita de EM, sendo ela baseada nos dados clínicos e epidemiológicos, está indicada a realização da avaliação laboratorial. A constatação da presença de ovos nas fezes é o modo mais empregado na prática clínica. Em princípio, já é possível detectar a presença de ovos de S. mansoni nas fezes a partir do 40º dia após o contágio. Métodos imunológicos podem ser utilizados. A pesquisa de ovos em tecidos, através de biópsia retal ou hepática, constitui um método auxiliar menos usual, sendo reservado para o esclarecimento diagnóstico em situações particulares.3
Importante lembrar que, nas formas agudas como na febre de Katayama, a pesquisa de ovos pode ser negativa, pois pode não ter havido tempo hábil para a ovodeposição. Outro exame costumeiramente feito em regiões remotas do país é a reação intradérmica, porém, em área endêmicas, apresenta pouca valia diagnóstica, visto que apenas identifica quem teve contato com o parasita. A utilização de exames de imagem é destinada, no geral, para a avaliação do comprometimento causado pela infecção pelo S. mansoni, visto que permite a identificação de alterações anatômicas dos órgãos afetados pelo parasita.
Os principais exames são a ultra-sonografia do abdômen, a esplenoportografia transparietal e a endoscopia digestiva alta.3 A terapêutica da doença difere conforme os seus diferentes estágios evolutivos. A Fase inicial (dermatite cercariana) deve ser tratada com anti-histamínicos locais e corticosteroides tópicos, os quais propiciam alívio do prurido. Para os quadros de febre toxêmica indica-se repouso, hidratação adequada, uso de antitérmicos, analgésicos e antiespasmódicos. Na fase crônica, devem ser contempladas medidas para melhorar o quadro diarreico (quando presente) e os fenômenos dispépticos. Um tratamento específico é necessário, estando disponíveis duas drogas, que se equivalem quanto à eficácia e a segurança, o Praziquantel e o Oxaminiquine. A dosagem do praziquantel é 50 mg por quilo de peso corporal (mg/Kg) em adultos e 60 mg/kg para crianças até 15 anos, enquanto a oxamniquine é administrável na dosagem de 15 mg/kg de peso para adultos e 20 mg/kg para crianças até 15 anos.1,2
O acompanhamento do paciente, para a verificação de cura, deve ser realizadao no 4° mês após tratamento. O método empregado para este fim é o exame de fezes, que deve ser realizados com pelo menos três amostras sequenciais colhidas em dias distintos, com intervalo máximo de 10 dias entre a primeira e a última coleta.3
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
Os diagnósticos diferenciais são de acordo com a fase da doença, levando em consideração a forma de manifestação.
OBJETIVOS DE APRENDIZADO / COMPETÊNCIAS
Objetivo geral: compreender o diagnóstico da esquistossomose.
Objetivos específicos: • Conhecer os diferentes estágios da esquistossomose; • Conhecer os modos de contágios da doença; • Compreender o caso clínico dos pacientes nos diferentes estágios, estando o paciente em questão na fase crônica da doença; • Realizar uma abordagem racional, associando quadro clínico, epidemiologia, exame físico e laboratorial do paciente.
PONTOS IMPORTANTES
• É necessário observar a procedência e hábitos do paciente, visto que em certas regiões, como no nordeste brasileiro, a doença é endêmica; • A febre de Katayama envolve vasto diagnóstico diferencial desde reações medicamentosas até doenças infecciosas, neoplásicas e imunológicas, sendo o quadro agudo e a eosinofilia uma grande pista para lembrar desta entidade; • A forma hepato-esplênica da esquistossomose não causa cirrose, exceto em casos de múltiplos sangramentos e consequente isquemia hepática; • Pacientes com esquistossomose hepato-esplênica costumam apresentar hiperesplenismo sem baço muito aumentado. Quando um paciente esquistossomótico evoluir com esplenomegalia maciça considere outras etiologias, incluindo enterobacteriose de curso prolongado; • Hiperesplenismo secundário à hipertensão portal costumam apresentar plaquetopenia (com ou sem anemia e leucopenia), porém, raramente apresentam sangramentos, pois a massa total plaquetária usualmente encontra-se normal.
