Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo
Autores: Cássia Gabriela Assunção Moraes
Revisor(a): Luma Rios Leorne
Orientador(a): Dra Dulcyane Ferreira de Oliveira
Liga: Liga Acadêmica de Habilidades Cirúrgicas do Amazonas (HABILIDADES CIRÚRGICAS-AM)
Apresentação do caso clínico
- Paciente feminino, 52
anos, parda, feirante, natural e residente da cidade de Manaus-AM procurou
atendimento hospitalar com queixa de dor torácica e disfagia progressiva há 18
meses, além de vômitos, regurgitação pós-prandiais e pirose há aproximadamente
7 anos, referindo melhora parcial com uso de inibidores de bomba de prótons.
Quando questionada, referiu ainda, perda ponderal de 09 kg nos últimos 6 meses. - Ao exame físico, a
paciente encontrava-se em regular estado geral, lúcida, orientada em tempo e
espaço, afebril (37,6 ºC), acianótica, anictérica, hidratada, taquipneica
(frequência respiratória = 29 irp), taquicárdica (frequência cardíaca = 110
bpm) e hipertensa (140×90). Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. - Foi solicitado a
paciente um eletrocardiograma (ECG) para investigação da dor torácica
progressiva, exames laboratoriais e de imagem. O exame de endoscopia digestiva
alta mostrou saculação em esôfago distal compatível com divertículo epifrênico.
Seus exames laboratoriais não apresentaram alterações. - Ao estudo contrastado do
esôfago, estômago e duodeno, o trânsito faringoesofágico era livre, com
presença de grande formação diverticular de colo amplo na parede
póstero-lateral direita do segmento distal do esôfago. ECG dentro dos padrões
de normalidades. - Posterior às análises
dos resultados dos exames trazidos pela paciente, o diagnóstico foi de
Divertículo Epifrênico do Esôfago com indicação para tratamento cirúrgico por
videolaparoscopia, sendo esta habitualmente empregada para a abordagem da transição
esôfago-gástrica na correção do refluxo gastresofagiano. Após a dissecção do
divertículo, este foi ressecado por meio do uso do endogrampeador linear 60. A
seguir, o hiato foi aproximado e a fundoplicatura foi realizada. - A operação foi um
sucesso e após a alta hospitalar, manteve acompanhamento com o especialista.
Questões para orientar a discussão
1. Quais as manifestações clínicas do Divertículo Epifrênico
do Esôfago?
2. Quando o tratamento cirúrgico é recomendado?
3. Quais os tratamentos cirúrgicos possíveis?
4. Quais outros exames poderiam ser realizados para ajudar
na comprovação ou não do diagnóstico nesse caso clínico?
5. Quais as características dos Divertículos Epifrênicos em
relação à localização e a que estão relacionados?
Respostas
1. A maioria dos pacientes com divertículos
epifrênicos são assintomáticos. Podem apresentar-se com disfagia ou dor
torácica, que é indicativa de um distúrbio da motilidade. Outros sintomas,
como regurgitação, dor epigástrica, anorexia, perda de peso, tosse crônica
e halitose, são indicativos de um grau avançado de dismotilidade resultante
de um divertículo epifrênico de tamanho consideravelmente grande.
2. O tratamento desses divertículos, quando
assintomáticos ou pouco sintomáticos, deve ser clínico, pois a cirurgia tem
uma morbimortalidade considerável. Entretanto, os sintomas de disfagia,
regurgitação, aspiração, tosse e complicações, como a infecção, a
perfuração e a transformação neoplásica, são razões pelas quais o
tratamento cirúrgico é recomendado
3. A operação era habitualmente realizada por
toracotomia esquerda ou direita e consistia na ressecção do divertículo,
sendo ou não associada à miotomia da cárdia e do esôfago distal. Com os
avanços da videocirurgia, esse procedimento passou a ser realizado e
recomendado, tendo em vista os benefícios trazidos por essa abordagem
cirúrgica.
4. O diagnóstico em geral é feito durante o
exame para um distúrbio da motilidade, e o divertículo é encontrado
incidentalmente. Um esofagograma com bário é a melhor ferramenta diagnóstica
para detectar a presença de um divertículo epifrênico. Estudos manométricos
precisam ser realizados para avaliar a motilidade geral do corpo esofágico e
do EEI. Realiza-se uma endoscopia para avaliar lesões mucosas, inclusive
esofagite, esôfago de Barrett e câncer.
5. Os divertículos epifrênicos encontram-se
adjacentes ao diafragma no terço distal do esôfago, até 10cm da junção
gastresofágica (JGE). Eles são mais frequentemente relacionados com o
espessamento da musculatura esofágica distal ou aumento da pressão intraluminal
e são divertículos de pulsão, ou falsos, que com frequência estão associados a
acalasia e mais comumente distúrbios de motilidade. Como os divertículos do
esôfago médio, os divertículos epifrênicos são mais comuns no lado direito e
tendem a ter colo grande.
