Área:Pediatria
Autores:Stephanie
de Carvalho Costa e Nayara Bispo Brandão Oliveira
Revisor(a):Alice Rios de Oliveira
Orientador(a): Dr. Hans Greve
Liga: Liga
Acadêmica de Pediatria e Hebiatria da Unime (Lapedhe)
Apresentação do caso clínico
M.A.C, 2 anos, sexo masculino, branco, natural e
procedente de Salvador-BA, acompanhado pela mãe J.A.C.
Queixa Principal:Tosse há
2 dias.
HDA:Criança
cursava com um quadro de tosse leve, febre, aferida pela temperaturaaxilar em
38ºC e rinorreiahialina há dois dias, que evoluíram subitamente para um quadro
de tosse ladrante e desconforto respiratório. Nega diarreia, náuseas e vômitos.
Atualmente houve regressão do quadro de febre e amãe informa quefoi utilizado
Paracetamol, no primeiro dia, 2x ao dia para diminuição da febre.
Antecedentes pessoais: Nascido
de parto normal, a termo, apgar 9/10,nascido com 3,2kg, 45 cm de comprimento e
33 cm de perímetro cefálico. Aleitamentomaterno exclusivo até os 6 meses,
calendário vacinal atualizado, sem patologias e internações durante os
primeiros anos de vida, filho único.Não possui históricos de atopias.
Desenvolvimento neuropsicomotordentro da normalidade.
Antecedentes Familiares: Mãe e
pai hígidos, avó materna com DM e avô paterno com HAS.
Hábitos de vida e socioeconômicos: Mora com
os pais em casa de alvenaria, começou a frequentar a creche esse ano, em pelo
menos 1 turno. Não possui animais de estimação. É uma criança bem extrovertida
e alegre.
Exame Físico:Regular
estado geral, bem nutrido, hidratado, anictérico, acianótico e normocorado,
normotenso, FR=60ipm(normopneico), FC=120 bpm (normocardico) .
Exame físico cardiovascular: BRNF
em 2T sem sopros.
Exame físico respiratório: Tórax
com retrações ao esforço, presença de tiragem intercostal, ausência de
batimento de asa de nariz; MV presentes bilaterais com estridor inspiratório leve
em repouso, que piora com agitação e choro.
Exame físico de Cabeça e pescoço: Edema da
região supraglótica
Exame físico TGI:RHA
presentes e bem distribuídos.
Foi pedido o RX de cervical, para avaliação da Laringe e traqueia e confirmação da
suspeita diagnóstica. Observou-se o sinalda torre, que indica o estreitamento
da região infraglótica, causada pelo edemada laringe, que é um sinal radiológico
que pode estar presente no Crupe Viral (laringotraqueite).Com a confirmação do
quadro do paciente, o tratamento recomendado é administração de Dexametasona
0.3 a 06mg/Kg e nebulização com adrenalina até 5ml, e observação por 3 a 4 horas.
(Imagem: BATHIA, 2018)
Questões para orientar a discussão
1. Qual possível diagnóstico?
2. Como
chegar a esse diagnóstico?
3.Quais os
diagnósticos diferenciais ?
4. Como
tratar o paciente ?
5. Como é o
prognóstico dessa doença ?
Respostas da discussão
1. Ele
apresenta um pródromo viral, com febre baixa, tosse e rinorreia clara, piorando
subitamente para um quadro de tosse ladrante, estridor leve em repouso, que
piora com choro e desconforto respiratório, caracterizando um quadro muito
comum em crianças dessa faixa etária (2 anos), que é o Crupe Viral ou
Laringotraqueite viral, que pode ser causada por uma infecção viral, iniciada
com um pródromo viral, evoluindo subitamente pra um quadro de tosse ladrante
com estridor e desconforto respiratório, principalmente por Parainfluenza,(1 e
2) mas também podendo ser causada por
VSR e influenza A e B.
2. Quando a criança
apresenta um quadro provável de Crupe viral (laringotraqueite viral)apenas com
o quadro clínico, pôde-se chegar ao diagnóstico, não necessitando exames
complementares para confirmar seu diagnostico, mas como forma de exclusão de
outras patologias pode-se realizar o Raio X para descartar outras patologias,
como Traqueíte Bacteriana e Supraglotite.Nesse RX cervical, é comum que o
paciente apresente o sinal da torre na laringe. Como foi apresentado no RX do
caso.
3.
Como principais diagnósticos diferenciais que podemos elencar é a Traqueíte
Bacteriana, Supraglotite, Laringite estridulosa, Corpo estranho e Epiglotite
aguda.
TraqueíteBacteriana: é um quadro de
obstrução grave das VAS, causado principalmente por S. aureus, S. pneumoniae,
Moraxellacatarrhalis e Haemophilus sp. Ele é caracterizado por apresentar um
início de pródromo viral (tosse, febre e rinorreia), evoluindo para aparecimento
de tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e até mesmo insuficiência
respiratória, nos casos graves, com febre alta (>38.5) e toxemia. Além
disso, haverá uma produção de um muco purulento e a formação de umapseumembranasemiaderente
na traqueia, podendo ser observados na Laringoscopia (Crupe membranoso) e
apresentação no RX do esfumaçamento da parede da traqueia;
Supraglotite: é a inflamação
das estruturas supraglote, sem comprometimento de laringe, marcada por uma
infecção bacteriana, causads pelo principalmente H. influenzae B, que teve
queda na incidência devido a vacina. Se inicia com um quadro súbito de
disfagia, engasgo, salivação, febre alta (>38,5ºC) e agitação, sem tosse
ladrante, tendo uma evolução rápida de toxemia e insuficiência respiratória.
Diferentemente da traqueíte bacteriana e da laringotraqueite viral, apresenta
na laringoscopia uma epiglote edemaciada e hiperemiada, chamada de epiglote em
cereja e no RX de cervical a presença o sinal do polegar;
Laringite espasmódica (estridulosa):É um quadro atópico. Em geral, não há
pródromos de infecção viral, nem febre. Surgimento de dificuldade respiratória,
com uma tosse metálica, e estridor e, de início súbito, ao final da tarde ou à
noite e após deitar. Os sintomas costumam regredir espontaneamente, auxiliados
pela melhora com umidificação do ambiente, ou com a saída para a rua, em busca
de atendimento médico. Questionar a presença antecedentes atópicos pessoais ou
familiares ou associação com refluxo gastresofágico;
Epiglotite aguda: febre alta, dor ou dificuldade para deglutir
até a própria saliva (sialorréia), ausência de rouquidão, prostração e toxemia;
Corpo estranho: história de episódio inicial de sufocação,
engasgo, crise de tosse ou cianose. Relato frequente de sintomas com início
súbito.
4.
Antes de tratar o quadro da Laringotraqueite, necessita-se caracteriza-lo em
leve, moderado e grave, e para isso aplica-se o escore para avaliação do
estridor, principal característica desse quadro.
No
caso discutido, tem-se um paciente com estridor leve em repouso (2 pontos) e
que piora com a agitação e/ou choro, sem retrações(0 pontos), agitação quando
estimulado (1 ponto) e cor e entrada de ar normais (1 ponto, devido a presença
dos outros sintomas moderados), totalizando assim 6 pontos, podemos concluir
que esse paciente tem uma laringotraqueitemoderadae a conduta a ser seguida é
administração dea nebulização com adrenalinaaté 5ml, que auxilia na diminuição
do estridor e o desconforto respiratório, dexametasona 0.3-0.6 mg/Kg e mantê-lo
em observação por 3 a 4 horas,para observar se não tem piora, visto que o
efeito da adrenalinaé breve, durando aproximadamente 2 horas.
Caso
ele piorasse poderia realizar a admissão na UTI e aumentar a dose da
Dexametsona para 0.6mg/kg e manter a nebulização com adrenalina. Até que o
quadro se estabelecesse. Mas se ele apresentasse apenas um caso leve, o
indicado seria apenas a Dexametasona 0.15mg/Kg – 0.3 mg/Kg, IM, dose única e
alta para casa.
5.
O crupe viral é um quadro de bom prognóstico, se os sintomas forem tratados da forma correta.
Por isso, é ideal as medidas de forma imediata, pra evitar que o quadro de
estridor não evolua para um quadro mais grave com toxemia, cianose,
rebaixamento do nível de consciência e desidratação, necessitando nesse caso de
intubação, por conta do risco iminente de obstrução total das vias aérea, e
internação.
